A fog (latinul dens, dentis) egy látható korona és egy, az
állcsontokban rögzülő gyökér alkotta kemény szerv. A gerinceseknél
fejlődött ki. Fő funkciójuk a táplálék megragadása, és – az emlősöknél
– az emésztést megkönnyítő felaprózása, a rágás. Az embernél szerepet
kapnak a beszédhangok képzésében, az esztétikai megjelenésben, egyes
állatoknál pedig fegyverként szolgálnak. A törzsfejlődés során ezen
funkcióknak megfelelően alakultak ki a különböző fogmorfológiák.
Például a növényevőknek több az őrlőjük (a növényi táplálék nehezen
emészthető), és a ragadozóknak jól fejlett szemfoguk van (az áldozat
megragadására).
A fogak színe a világossárgától a szürkésfehérig bármilyen lehet.
Idővel viszont sötétebbek, sárgábbak lesznek mivel az átlátszó zománc
kopik és az alatta lévő dentin színe érvényesül.
Az emberi szervezetben két rend fogazat fejlődik ki. Az első rend, az
ún. tejfogazat (időleges fogak, dentes decidui), a születés után hat
hónappal kezd megjelenni, a maradandó fogak (dentes permanentes) pedig
a hatodik életév után. Embernél a tejfogak száma 20, a maradandó
fogaké 32. Egyes állatokban csak egy rend fog fejlődik ki, másoknál
(például a cápánál) az élet egész folyamán cserélődnek.
A fog szájüregbe nyúló részét koronának (corona dentis), a fogmederben
rögzülő részét gyökérnek (radix dentis) nevezzük. A kettő határánál
van a fognyak (collum dentis). Megkülönböztetünk klinikai- és
anatómiai koronát: a klinikai korona a fognak, azt részét jelöli,
amely látható, tehát az ínytől koronálisabban elhelyezkedő részt. Így
az élet során a klinikai korona változó kiterjedésű, például a még
teljesen elő nem tört fog klinikai koronája kisebb, majd később az
ínyvisszahúzódás miatt nagyobb lehet. Az anatómiai korona ezzel
szemben nem változik, mindig a zománccal fedett részt jelöli.
A fogak lehetnek egy- vagy többgyökerűek. A frontfogaknak és a
kisőrlőknek általában egy gyökerük van, kivéve a felső első kisőrlőt.
A kétgyökerű alsó nagyőrlőknek egy meziális és egy disztális gyökere
van, míg a szintén kétgyökerű felső első kisőrlő egy vesztibuláris és
egy palatinális gyökérrel rendelkezik. A felső nagyőrlők
háromgyökerűek, amelyek közül kettő vesztibuláris és egy palatinális.
A fog belsejében található a fogpulpa, ezt teljesen körbeveszi a
dentin, melyet a koronai részen zománc, a gyökéren pedig cement fed. A
zománc és a cement a fognyaknál találkozik. A fogak a fogmederben az
ún. gyökérhártya (periodontium) által rögzülnek.
A lapát (felső) és véső (alsó) alakú metszőfogak harapásra, a hosszú
és rögzítésében erősen biztosított szemfog tépésre, és a széles
koronával rendelkező kis őrlőfogak a darabolásra és szétnyomásra, míg
a nagyőrlők a legnagyobb rágómunkára alkalmasak.
Minden fogon megkülönböztetünk négy felszínt:
- Okkluzális felszín vagy rágófelszín – a fogak rágásra alkalmas
felszíne, hiányzik a frontfogaknál – ezek élben végződnek
- Vesztibuláris felszín – a fogak kifele, a szájtornác fele néző
felszíne. Frontfogaknál labiálisnak, őrlőknél buccalisnak is szokták
nevezni
- Orális felszín – befele, a szájüreg fele néző felszín. Felső
fogsoron palatinális, alsón linguális a neve
- Approximális felszín – a szomszédos fogak fele néző felszín.
Meziális, mely a fej középvonalához közelebb esik, disztális, mely
távolabb esik (tehát hátrább).
Ezen a röntgenfelvételen a jobb alsó kvadráns fogai láthatók
(A nyilak a következő irányokba mutatnak:
vörös: disztális, kék: meziális, sárga: koronális, narancssárga: apikális)
Annak megállapítására, hogy a fogak jobb vagy bal oldaliak, a Mühlreiter-jeleket használják. Ezek a szögletjel, a gyökérjel és a görbületi jel.
Mühlreiter-jelek
A Mühlreiter-jelek segítségével meg lehet állapítani, hogy a fog a jobb vagy a bal fogívfélből való. Gyakori felhasználási területe a törvényszéki orvostan. A Mühlreiter-jelek a következők: szögletjel, gyökérjel és görbületi jel.
A szögletjel a metszőfogaknál érvényesül: a metszők incizális élei meziálisan egy élesebb szögben találkoznak az approximális felszínnel, mint a disztálisan. Ezenkívül a disztális sarok jobban lekerekített. A szögletjelet fogpótlások készítésénél feltétlenül figyelembe kell venni.
A gyökérjel a gyökér lefutását jelöli a fog tengelyéhez képest. Így a fogak gyökerei disztális irányban hajolnak. Gyakran ehhez még hozzá adódik a gyökércsúcsok disztális irányba való hajlása.
A görbületi jel a fogak vesztibuláris felszínén érvényesül: a felszín görbülete meziálisan kifejezettebb, mint disztálisan. Így a fog oro-vesztibuláris átmérője nem a fog közepére esik, hanem kissé meziálisan. Ez jól megfigyelhető a frontfogakon és kisőrlőkön.
Ezeken kívül még ismeretes a korona dőlésének a jele. Ez a fogak felső illetve alsó fogívből való származásának a megállapítására ad lehetőséget. A gyökér és a fogkorona tengelye által bezárt szöget jelöli. Így, approximális irányból nézve, az alsó fogak koronái lingvális míg a felső fogak bukkális irányba dőlnek.
A fogbél (Pulpa dentis)
A fogbél a fog legbelső, sejteket, ereket, idegeket tartalmazó része. Kívülről teljesen körbeveszi a dentin, egy kis részt kivéve a gyökércsúcson. A fogbél közvetíti az agy felé a fájdalom- , hő- és tapintásingereket, ezenkívül gyulladásos reakcióra is képes. A fogbél funkciói közé tartozik a dentin termelése, táplálása. Ha a szuvasodás eléri a dentint, vagy akár a pulpát, vagy más külső inger hatására, a szervezet többi szövetéhez hasonlóan a fogbélben is védekezési reakciók indulnak be (ld. fogbélgyulladás).
Felépítése
Anatómiailag a fogbél két részből áll: a fog koronájában elhelyezkedő pulpakamrából és ennek gyökéri folytatódásából, a gyökércsatornából. A pulpakamra tetején a csücsköknek megfelelően pulpaszarvakat találunk. Fiatal korban a fogbél alakja a fog alakjára hasonlít, de az idő elteltével a szekunder dentin (ami az egész élet során termelődik) és a tercier dentin (ami különböző ingerek hatására: fogszuvasodás, kopás, fogászati beavatkozások, képződik) lerakódása révén deformálódhat.
Mivel a gyökerek kúp alakúak, a gyökércsatornák is a fog csúcsa felé elvékonyodnak, ahol a csúcsi nyílásban (foramen apicale anatomicum) végződnek. Általában egy gyökérben egy csatornát találunk, de gyakran fordul elő két csatorna. Ezek indulhatnak közösen vagy külön, és nyílhatnak együtt vagy külön a fog csúcsán, megnehezítve ezáltal a gyökérkezelést. Gyakran elmeszesedések is létrejöhetnek a fogbélben, ún. denticulusok képződhetnek, melyek szintén nehezíthetik a gyökérkezelést. A csúcsi nyílás átlagos átmérője 0,3-0,6 mm.
A csúcsi nyíláson kívül még oldalcsatornákkal is kommunikálhat a pulpa a környező lágyszövetekkel. Ezek bárhol elhagyhatják a fogbelet, általában ereket tartalmaznak. A foramen apicale körül gyakran egy delta apcalet alkotnak.
A foramen apicale elhelyezkedésének az ismerete nagyon lényeges egy sikeres gyökérkezelés elérésében. Ugyanis egy jó gyökértömés nem szabad meghaladja a csúcsi szűkületet (apicalis constrictio vagy foramen apicale physiologicum).
Ez a foramen apicale anatomicumtól 0,5-1,5 mm-rel a fog koronája fele helyezkedik el, és a gyökércsatorna legszűkebb része. Általában a dentin-cement határ is itt helyezkedik el. Röntgenfelvételen ez nem látható, csak a fog anatómiai csúcsa (radiológiai apex). Ez nem esik egybe sem foramen apicale anatomicummal, sem az apicalis constrictióval. A csúcsi nyílás a csúcs valamelyik lejtőjén található, 0,5–3 mm-re a radiológiai csúcstól.
Szövettanilag a fogbél egy ecto-mesenchymalis eredetű, speciális laza kötőszövet. A pulpa keresztmetszetén fénymikroszkóppal négy koncentrikus réteg figyelhető meg:
odontoblasztok rétege – ezen egyetlen sejtsor biztosítja a dentin termelését
Weil-féle sejtmentes zóna – alapállományt, a fibroblasztok nyúlványait, subodontoblasticus kapilláris hálózatot és számos idegrostot (Raschkow-féle subodontoblasticus plexus) tartalmaz
sejtgazdag réteg – kb. ugyanolyan vastag mint az előző két réteg, fibroblasztokat és differenciálatlan mesenchymalis sejteket tartalmaz
központi állomány, a pulpa magja – a pulpa legnagyobb részét ez taszi ki. Itt húzódnak a fogbél erei és idegei, de találunk benne védekező sejteket (limfocitákat, makrofágokat), fibroblasztokat és differenciálatlan mesenchymalis sejteket is.
A fogbél alapállománya savas mukopoliszacharidokat, glikoproteineket, ásványi sókat és vízet (90%) tartalmaz. Alátámasztja a sejteket és a szállító közeget biztosítja. Kollagén rostok alkotják a pulpában található rostok többségét. Kevés retikuláris rostot is tartalmaz.
A pulpa sejtjei
odontoblasztok – dentint termelő sejtek
fibroblasztok – ezeknek vannak a legtöbben, és ezek termelik az alapállományt,
meg a kollagén rostokat
differenciálatlan mesenchymalis sejtek – tartalék sejtek,
bármilyen sejttípussá áttudnak alakulni
védekezési sejtek – makrofágok, limfociták, hízósejtek stb.
Vérellátása
A felső fogív nagyőrlőit az arteria alveolaris superior posterior, a kisőrlőket és a frontfogakat az arteria infraorbitalisból származó arteria alveolaris superior anterior látja el, míg az alsó fogívet az arteria alveolaris inferior.
A gyökerekbe az arteriolák a foramen apicalén és az oldalcsatornákon lépnek be. Majd egyre kisebb arteriolákká, prekapillárisokká osztódnak. A legvékonyabb ágak alkotják a subodontoblasticus plexust. Ezek jellegzetes kapillárishurkokat képeznek és a tulsó végük már venulákban folytatódik. A kapillárisok átmérője 8-10 μm és terminális típusúak. A venulák ezzel szemben tágabbak (10-40 μm) és kevesebb simaizmot tartalmaznak, ezért a véráramlás szabályozásában kevésbé vesznek részt.
A fogbél vérellátásának a szabályozása helyi tényezők és szimpatikus idegszálakon keresztül történik. Paraszimpatikus rostokat nem tudtak kimutatni. Irritáló tényezők hatására a fogbél erei először összehúzódnak, majd reflexesen kitágulnak, hyperaemiát (vérbőséget) hozva létre. Ilyenkor különböző gyulladásos faktorok és védekező sejtek lépnek ki az erekből. Ugyanakkor az idegrostok ingerküszöbe csökken, érzékenyebbé téve a fogat.
A venulák, melyek a fogat elhagyák, vénákba szedődnek össze. Ezek vagy a plexus pterygoideusba vagy a vena facialisba ömlenek.
A pulpaerek közt sok anasztomózis figyelhető meg: arterio-venozus és veno-venozus.
Beidegzése
A fogbél beidegzése kettős: érző és vegetatív. Az érző rostok a nervus trigeminus 2. és 3. ágán keresztül érkeznek. A vegetatív szimpatikus rostok a felső nyaki dúcból (C8, T1 és T2 szelvényekből) származnak és az erek mentén haladnak.
A foramen apicalén való belépésük után az érzőrostok főleg a koronapulpában ágazódnak el. A szervezetben egyedülállóan elvesztik mielinhüvelyüket és a Raschkow-féle szubodontoblasztikus plexust alkotják. Egyes rostok a dentincsatornákba is behatolnak. Újonnan áttört fogakban a szubodontoblasztikus plexus még nincs kifejlődve.
A pulpa érzőrostjainak kb. 80%-a C-típusú velőtlen rost, mely a tompa, hosszantartó, kevésbé elviselhető, nem lokalizálható fájdalomért felelős. Aα-rostokat is találunk, melyek a hirtelen fellépő, éles, nyilalló fájdalmat közvetítik. Ezenkívül kevés Aβ-rost is megfigyelhető, ezek nyomás- és tapintásingereket közvetítenek.
Fejlődése
A fogbél a fogpapilla ectomesenchymális sejtjeiből fejlődik ki. Legjellegzetesebb az odontoblasztok kialakulása. Miután a fogfejlődés harang szakaszában az ameloblasztok differenciálódtak, különböző kémiai ingereket bocsátanak ki a fogpapilla fele. Ezen ingerek hatására az ott lévő mesenchymális sejtek differenciálódni kezdenek: alakjuk megnyúlik és egy nyúlványt bocsátanak ki a zománcszerv irányába. Ezeket a sejteket már odontoblasztoknak nevezzük. A sejtek hamarosan megkezdik a predentin lerakását, mely később mineralizálódik és dentinné alakul.
Egy későbbi stádiumban a Hertwig-féle hámhüvely is kezd proliferálni és a genetikailag előre meghatározott gyökér morfológiát hozza létre. Belső felszínén pedig odontoblasztok differenciálódnak, melyek miközben dentint raknak le a fogpapilla fele húzódnak vissza. Így a fogbél passzívan, a környező dentin növekedése lévén alakul ki, mely fokozatosan beszűkíti azt és csak egy kis nyílást hagy a gyökér csúcsán (foramen apicale). A fogbélben található sejtek fokozatosan differenciálódnak.
Az erek és az idegrostok a sapka szakaszban kezdenek közelíteni a foghoz, majd fokkozatosan alakítják ki hálozatukat. Előfordul, hogy az erek a fog gyökerét nem a csúcsánál közelítik meg, hanem valahol oldalt, ilyenkor alakulnak ki az oldalcsatornák.
Fogszuvasodás
A fogszuvasodás (régebbi nevén: fogszú, latinul caries dentium, caries
„szuvasodás, rothadás”) egy idült folyamat, amely a fogak
keményszöveteinek a roncsolódásával jár és a felszínről a fogbél (pulpa)
felé halad. Ez az elváltozás eleinte egy visszafordítható folyamat,
amely az idő elteltével tovább terjedhet, egy visszafordíthatatlan
destrukciót előidézve, amely gyakran fájdalommal, gyulladással, a
fognak az elvesztésével és a legsúlyosabb esetben akár halállal is
járhat. Ép fogágynál (parodontium), ahol a fogíny (gingiva) még nem
húzódott vissza (tehát a klinikai korona egyenlő az anatómiai
koronával), inkább zománccaries jelentkezik. A fiatal fogak
morfológiai tulajdonsága is elősegíti a zománccaries kialakulását,
mivel a mély barázdákon a lepedék (dentális plakk, plaque) gyorsabban
megtapad, nehezebben eltávolítható és emiatt főleg a barázdákban
lokalizálódó zománccaries keletkezését idézi elő. Ha a fogíny
visszahúzódik (főleg öregkorban és fogágybetegségek esetén) és a
foggyökér (radix dentis) láthatóvá válik, a lepedéknek a gyökérre való
tapadásának következménye lehet a gyökércaries létrejötte. Ha a zománc
(enamelum) és a cement (cementum) nem találkozik a fognyak területén,
akkor láthatóvá válik a dentin (dentinum) és keletkezhet dentincaries,
melynek gyorsabb a lefolyása és hamarabb okoz szövődményt (complicatio).
A fogszuvasodást savképző baktériumok okozzák, azáltal, hogy bizonyos
szénhidrátokat lebontanak, mint például cukor, fruktóz, glükóz, stb.
Ezekből az anyagokból a baktériumok melléktermékként savat képeznek,
mely károsítja az alacsony pH-ra érzékeny fogfelszínt demineralizáció
által. Ha megfelelő időn belül a szájüreg pH-ja megemelkedik, akkor a
kioldott szervetlen anyagok a nyálból visszaépülhetnek (remineralizáció).
A fogszuvasodás mértékétől függően különböző eljárások léteznek a fog
funkcionális, esztétikai és morfológiai helyreállításához.
Elhelyezkedés szerint
Greene Vardiman Black érdeme a fogak elhelyezkedés szerinti
osztályozás és ezáltal a töméshez való üregek kialakításának az
osztályozása is:
Az őrlők és kisőrlők rágófelszínén és a frontfogak orális felszínén
elhelyezkedő gödröcskék érintettsége: Ezen helyeken a caries a dentin
felé kúp alakban terjed, majd eléri a dentint, ahol gyorsabban terjed
alávájva a zománcot. A zománc elszíneződése eleinte kékes-fehéres
illetve barnás-feketés, ha a dentint is eléri a szuvas folyamat.
Az összes fog approximális felszínén: A fogszuvasodás itt a szomszédos
fogakkal érintkező kontaktpontnál vagy alatta helyezkedik el, mivel
itt a felszín nem öntisztuló és tisztítása egyéb eszközök (pl.
fogselyem) segítségével valósítható meg. Míg a zománcban a caries
szétterül, a dentinben kúp alakban halad.
Az összes fog vestibuláris és orális felszínén (a fognyaki harmadban):
Főleg a fogíny határán helyezkedik el, először fehéres, majd sárgás a
szuvas terület elszíneződése.
A gyökércaries a fogíny visszahúzódása következtében: Leginkább a
zománc-cement határán fordul elő, amikor a dentin szabaddá válik.
Terjedését tekintve megállapítható, hogy inkább a cementben terjed,
mint a mélységbe.
Kiterjedés szerint
A szuvasodás mélységének kiterjedése szerint több elnevezés van a
felszíntől a mélybe haladva: caries incipiens (kezdeti), caries
superficialis (felszíni), caries media (közepes), caries profunda
(mély) és caries penetrans (behatoló). Különböző fokozatok léteznek a
mélység megítélésére és a fog keményszöveteinek érintettségére. Ezek a
fokozatok D1 és D4 között a felszínről a fogbél felé sorolhatók be: a
D1 és D2 a zománcot érinti (a D2 természetesen mélyebb szuvasodást
jelent mint D1), a D3 és D4 a dentinben lévő caries mélységének
jelölése.
Terjedési ideje szerint
A terjedési idő szerint a következő osztályozás lehetséges: heveny
(akut) caries, idült (krónikus) caries, stagnáló caries és másodlagos
(secunder) caries.
Akut caries: A dentincsatornák fiatal egyéneknél tágabb, emiatt a
heveny caries előfordulása náluk gyakoribb. A zománc szuvasodását
követően a dentinben terjed a folyamat, elszíneződése inkább világos
(fehéres-sárga), elérheti a pulpakamrát is.
Krónikus caries: A szuvasodás lassabb haladása miatt a zománcból a
dentinbe való terjedést követően a fogbél felől egy védekező reakció
jön létre. A szuvas terület színe inkább sötét (barnás-fekete), akár
több évig is fennállhat és a pulpakamrát csak ritkán érinti.
Stagnáló caries: Eleinte kékes-fehér pontszerű foltként jelentkezik a
zománcon, majd idővel egy sötétebb (barnás-fekete) színárnyalatot vesz
fel. A stagnáló caries legtöbbször rendszertelen fogtisztítás
következtében alakul ki. Ha javul a szájhigiéné, ilyen állapotban
maradhat. A dentinben is jelentkezhet stagnáló caries (eburneació),
amely idővel a többi dentin szerkezetét és színét is
megváltoztathatja.
Secunder caries: A tömések helytelen széli záródásánál figyelhető meg,
ahova bejuthat lepedék és elindíthat egy szuvas folyamatot. Továbbá
előfordulhat tömések alatt, ha az alatta lévő szuvas dentint nem
távolítják el teljes mértékben, az ottmaradt caries kiújulhat (recidiva).
Epidemiológia
A fogszuvasodás ma már az emberiség leggyakrabban előforduló idült
betegségének tekinthető, a fogágy betegsége (parodontitis) mellett. A
20. században a cariesgyakoriság ugrásszerűen növekedett és elérte a
90–100%-ot is. A fejlettebb ipari országokban az epidemiológiai
adatoktól megrémülve elkezdtek különböző prevenciós intézkedéseket,
mint például fluoridprevenció, szájhigiéné javítása, táplálkozási
szokások minőségi változtatása (a szénhidrátok mellőzése) stb. Az
1970-es években a prevenciónak köszönhetően a cariesgyakoriság
csökkenést mutatott. 1996-ban Magyarországon a 12 évesek 84,5%-án
mutattak ki fogszuvasodást.
A szuvas fogak számát a cariesintenzitás mutatja. A
cariesincidencia-ról beszélünk, amikor adott személyek arányát
tekintve, bizonyos időszakon belül új szuvasodás jelentkezett. A
cariesszaporulat az egyénekre vagy csoportokra tekintve mutatja az új
szuvas léziók keletkezését.
A caries regisztrálására illetve az előfordulásának a mérésére az ún.
caries-indexek szolgálnak, mint például a DMF-index (angolul decayed
„szuvas”; missing „hiányzó”; filled „tömött”). A szuvas fogak számát a
DMFT-index (angolul tooth „fog”) jelzi, míg a DMFS-index (angolul
surface „felszín”) a fogfelszínre vonatkozik. Míg a nagybetűk a maradó
fogak regisztrálására, a tejfogaknak kisbetűket használunk: df-t és
df-s, mivel az élettani fogváltás következtében elvesztett fogak
szuvasodását lehetetlen megítélni.
Etiológia:
A fogszuvasodás kóroktanát az elmúlt évszázadokban sokan próbálták megmagyarázni. Az idő előrehaladtával a modern vizsgálati módszerek tisztázták a hipotéziseket. A történelmi elméletek sokszor megközelítették a mai tudásunkhoz hasonló keletkezési mechanizmusokat. Ezek az elméletek a következők:
- exogén elméletek
kemoparazita (Miller): a lepedékben lévő mikroorganizmusok szénhidrát jelenlétében savat termelnek, amely megtámadja a fogzománcot
proteolitikus (Gottlieb): a baktériumok proteolitikus enzimeket szabadítanak fel, amely szétroncsolhatják a fog keményszövetét
foszforiláció (Eggers – Lura): a nyálban fellépő foszfáthiány elősegíti a fogakból a foszfát kioldódását és ezáltal a baktériumok anyagcseréjét
proteolitikus-keláció (Schatz – Martin): a kelátképződés révén a fog keményszöveteiből kioldódnak kalciumvegyületek
glikogén (Egyedi): a fogszuvasodás túltáplálkozás eredményeként jelenik meg, főleg sok édességet fogyasztó egyéneknél
- endogén elméletek
neurológiai (Csernyei): a központi idegrendszer elváltozásai következtében a fognyirok összetétele megváltozik, a caries a fogbél felől halad a fogfelszín felé
A caries létrejöttét a modern felfogás szerint négy elsődleges tényezővel, de másodlagos tényezőkkel is magyarázzák. Az elsődleges tényezők a következők:
1 - gazdaszervezet (fogak, ásványi anyagok minősége, nyál minősége)
2 - mikroorganizmusok (lepedék formájában)
3 - táplálék (főleg szénhidrátok)
4 - idő (a fogakon lévő lepedék hosszú ideig való tapadása)
A másodlagos tényezők pedig: biológiai, földrajzi, gazdasági, szociális, környezeti.
A fogak felszínét olyan szövetek alkotják, melyek nem rendelkeznek sejtekkel, hiányzik belőlük a keringés és a vitális elemek. Ezért a külső behatások ellen képtelenek védekezni és a már kialakult léziót nem áll módjukban kijavítani. A fogelőtörés után a fog felszínén egy biofilm alakul ki, mely később dentális plakká alakul. Ez a baktériumkolónia erősen tapad a fog felszínéhez és csak erős mechanikai tisztítással távolítható el. Szerkezetében elsősorban baktériumokat találunk, de jelen vannak a szervezet védekezősejtjei (leukociták, makrofágok, hámsejtek), a baktériumok számára fontos tápanyagok és a baktériumok anyagcseretermékei. A kolónia mindaddig egyensúlyban van a szervezettel, míg a táplálékbevitel következtében a baktériumok nagy mennyiségű szénhidráthoz nem jutnak (cariogén attak). Ilyenkor a szénhidrátok lebontása során, melléktermékként savak keletkeznek, melyek a fog kemény szöveteit demineralizálják (kalcium és foszfát távozik). A táplálkozás után, egyénileg változó idő elteltével a kemény szövetek remineralizálódnak: a nyálból kalcium és foszfát, fluorid jelenlétében a fogfelszínre diffundál és beépül. A demineralizáció és a remineralizáció naponta többször végbemegy. A cariogén attakok gyakoribbá válása azonban a demineralizáció túlsúlyához vezet és irreparábilis szövetkárosodások jelennek meg. Az incipiens caries megjelenésétől a klinikailag diagnosztizálható szuvas üreg megjelenéséig átlagosan 18 +/- 6 hónap telik el.
Dentális plakk
A dentális plakk egy a fogakon megtapadó biofilm, amely, ha nem távolítjuk el, fogszuvasodást vagy fogínygyulladást (gingivitis) okozhat. A biofilmben lévő mikroorganizmus-aggregátum lényegében baktériumokból tevődik össze (leginkább streptococcus és anaerobok). A dentális plakk leginkább ott képződik, ahol a fogak tisztítása mind természetes, mind mesterséges úton nehézségekbe ütközik.
A caries mikrobiológiája
A szájüregben 400-500 baktériumfajta található. Azon baktériumokat, melyek progresszíven befolyásolják a fogszuvasodás létrejöttét, cariogennek nevezzük (Streptococcus mutans, Lactobacillusok). Az újonnan képződött lepedékben elsődlegesen a nem cariogen Streptococcus mitis és Streptococcus sanguis baktériumok tapadnak meg. Ezeknek a mikroorganizmusoknak nem csak a felszínre való tapadásuk (adhézió) jelentős a plakk keletkezésében, hanem az egymáshoz való tapadásuk (kohézió) is. Ezenkívül a baktériumok száma meg kell haladjon egy bizonyos küszöbértéket, hogy létrejöjjön a kolonizáció. A lepedék terjedésében és progressziójában a savtermelő és savtűrő Lactobacillusok játszanak fontos szerepet.
Kialakulása
A gazdaszervezet szerepe:
Az egyén fogainak a morfológiája és szöveti szerkezete nagymértékben
befolyásolja a szuvasodás kialakulását és tovaterjedését. Ha a
barázdák vékonyak és mélyek a táplálék jobban megtapad bennük és
nehezen távolíthatóak el onnan. Így sokszor a barázdák mélyén
észrevétlenül halad a szuvasodás, a zománc alatt a dentinben terjed
csak szét. Ha a zománc vagy a dentin képzés zavart szenved (amelogenesis-
és dentinogenesis imperfecta) a kemény szövetek minősége nem lesz
megfelelő, szuvasodásnak kevésbé lesz ellenálló. Ha valamilyen oknál
fogva (ínyvisszahúzódás, zománc letöredezés, kopás stb) a cement vagy
a dentin szabaddá válik felszínükön sokkal gyorsabban megjelenik a
szuvasodás, mivel ásványianyag tartalmuk sokkal kisebb. Ugyancsak
gyakrabban jelenik meg a szuvasodás szorosan egymás mellett
elhelyezkedő fogak approximális felszínén, a nehezebb tisztíthatóság
miatt.
Fontos szerepe van a nyálnak is, melynek a minősége (pufferkapacitása
és ásványianyag tartalma) befolyásolja a szuvasodás kialakulását a
kezdeti fázisban. Száraz száj szindrómák esetén, mint például Sjögren
szindrómában, cukorbetegségben, diabetes insipidusban és
sarcoidosisban a szuvasodás sokkal gyakrabban jelenik meg. Különböző
gyógyszerek (antihisztaminikumok, antidepresszánsok stb) és a fejen
történő sugárkezelés hatására is csökken a nyáltermelés.
A fogszuvasodás tovaterjedését és szövődményeinek a kialakulását a
szervezet általános állapota is befolyásolja. Így a tercier dentin
képződés kisebb mértékű vagy teljesen elmarad időseknél és rossz
általános állapottal rendelkezőknél.
A táplálkozás szerepe:
A táplálék fogyasztása biztosítja a plakkban lévő baktériumok
életfeltételeit, emiatt nem mindegy milyen minőségű, mennyiségű
táplálékot viszünk be, milyen módon és milyen gyakran. A táplálék
felszívódás előtti (preresorptiv) helyi hatása még a szájüregben
érvényesül, míg a felszívódás utáni (postresorptiv) hatása
szisztémásan. A tápanyag fizikai tulajdonsága (konzisztenciája) is
fontos: míg a tömörebb táplálék több és hosszabb rágást igényel és
ezáltal tisztító hatású a fogfelszínekkel szemben, addig a puha,
ragadós táplálék könnyebben tapad a fogazaton.
A táplálékok közül a fermentálható szénhidrátok (szacharidok) jelentik
a legnagyobb veszélyt a fogak épségének, nélkülük nem jöhet létre a
fog keményszövetének demineralizációja. Leginkább azok a szacharidok
károsak, amelyek fermentációjuk során savat képeznek, nevezetesen a
monoszacharidok (glükóz, fruktóz, galaktóz, mannóz) és a diszacharidok
(szukróz, maltóz, laktóz, szacharóz).
Szénhidrátok szerepe
A szénhidrátok több formában fordulnak elő táplálékainkban, azaz:
kenyérben, rizsben, burgonyában, keményítő tartalmú lisztben,
édességben. Egyes gyümölcsök is lehetnek cariogen hatásúak, ha
csökkentik a szájüreg pH-szintjét. Így például a banán több
fogszuvasodást okoz, mint a cukor és a csokoládé. A mono- és
diszacharidok közül a legerősebb cariogen hatást a szacharóz
(répacukor) fejti ki, de a fruktóz, maltóz és glükóznak is jelentős a
cariogen hatása. A galaktóznak és laktóznak azonban a legkisebb a
szuvasodási jelentősége. A keményítő egy poliszacharid, amely igen
csekély cariogen hatással rendelkezik, mivel olyan nagy molekula, hogy
nem tud bekerülni a baktériumok sejtjébe. A kenyér napjainkban a
legnagyobb mértékben fogyasztott élelmiszer. Míg régebben a primitív
népeknél még volt fogkoptató hatása, addig a napjainkban már finomra
őrölt liszttel készül és frissen fogyasztják, ami miatt jobban tapad a
fogfelszíneken. Az élesztő nélküli kenyért hetekig lehetett tárolni,
ezért keményen fogyasztottak, ami elősegítette a rágófelszíni barázdák
lekopását és ezáltal a fogakon már nem jelentek meg olyan gyakran
szuvasodások.
A zsírok szerepe:
A fogszuvasodással kapcsolatosan a zsíroknak profilaktikus hatásuk
van. Ez azzal magyarázható, hogy negatívan befolyásolják a glükóz
oldódását, akadályozzák a baktériumok anyagcseréjét és a zsírban
oldódó (liposzolubilis) vitaminokat szállítják. A kakaó magas
zsírtartalma miatt a szénhidrátban gazdag csokoládé cariogen hatása
sokkal kisebb. A zsír képes befedni a szénhidrátok felszínét és
ezáltal kevésbé érvényesül cariogen hatásuk.
A fehérjék szerepe:
A fehérjék a fogak felépítésében szerepelnek. A táplálékban lévő
fehérjék (aminosavak) részt vesznek a fogak caries-rezisztenciájában,
ha a táplálékban elegendő mennyiségben fordulnak elő.
A vitaminok szerepe:
A vitaminok befolyásolják a fogak fejlődését és azok ásványi anyag
tartalmát. A fogak áttörése után (posteruptiv) már nincs nagy
szerepük.
- A vitamin (liposzolubilis): Az embrionális zománc keletkezésében és
a fogcsíra fejlődésében játszik szerepet. Ha hiányzik, késlelteti a
fogak előtörését (eruptio) és az odontoblasztok kialakulását.
- B vitamin (hidroszolubilis): A sejtanyagcserében játszik szerepet.
B1 vitamin hiányában a szénhidrátoknak károsabb hatásuk van a
fogazatra.
- C vitamin (hidroszolubilis): A kollagén és a mukopoliszacharidok
anyagcseréjéhez járul hozza. Ha hiányzik, gátolja a dentin-képzést a
predentin leállásával.
- D vitamin (liposzolubilis): A D-vitamin elősegíti a kalcium és
foszfor felszívódását a bélcsatornából. Ha hiányzik, károsan
befolyásolja a zománcképződést.
Az ásványi sók szerepe:
Az ásványi sók leginkább a szöveti anyagcserében játszanak szerepet,
de előidézik a fogak (és csontok) elmeszesedését. A fog
keményszöveteit tekintve, a legfontosabb a kalcium és a foszfor. Ezek
a fogak előtörése után is fontos szerepet játszanak a fogak
mineralizációjában. A nyálban a kalcium és a foszfor remineralizáció
révén elősegíti a demineralizáció esetén a fogszövet újra
elmeszesedését.
Az idő szerepe:
Az idő szerepe a fogszuvasodás kialakulásában az, hogy a cariogen
plakknak egy bizonyos időhatárt túl kell lépjen, hogy a fog
demineralizációja bekövetkezzen. A cariogen attak (szénhidrát bevitel)
időtartama és gyakorisága egyaránt veszélyes tényezők. Minél több idő
áll rendelkezésre a demineralizációs folyamatoknak, annál kisebb lesz
a remineralizációs folyamatok ideje, ami előbb-utóbb fogszuvasodáshoz
vezet. Ezzel indokolható a szénhidrátokban gazdag ételek fogyasztását
követően a fogmosás nélkülözhetetlensége.
Kezelés
Kezdetben a fogszuvasodás reverzibilis folyamat: a zománc felszínéről
kioldódott szervetlen anyagok a nyálból visszakerülhetnek oda. Ha a
szájhigiéné nem megfelelő, a demineralizáció és remineralizáció közt
az egyensúly megbomlik és a szuvasodás anyaghiánnyal jár. A
remineralizáció elősegítésére fluoridokban gazdag pasztákat
használnak. Később, ha már megjelent az anyagveszteség, a szuvasodás
ellátása annak kiterjedésétől függ. Minden alkalmazott kezelés lényege
a szuvas részek eltávolítása és a fog integritásának a helyreállítása.
Nagyon előrehaladott esetekben, mikor ez már nem lehetséges, vagy a
fog általános szövődményeket okoz, eltávolítják azt.
A hiányzó fogszövetet pótolni lehet töméssel, betéttel (inlay, onlay,
overlay), nagyobb hiány esetén pedig borítókorona készül. A pótlás
készítésére használatos anyagok[3]: amalgám, kompozitok, üvegionomérek,
kompomérek, fogászati kerámia, különböző fémek (elsősorban
aranyötvözetek). Az amalgámok és a fémek nem felelnek meg az
esztétikai elvárásoknak, ezzel ellentétben kerámiákkal és
kompozitokkal szinte tökéletesen lehet utánozni a fogak színét. Míg az
amalgámot minden méretű üregbe ajánlják, addig a kompozitokat, kis
mechanikai ellenállásuk miatt, csak kis kiterjedésű és nem túl nagy
rágóerőnek kitett üreg betömésére javallják. Az üvegionomérek és a
kompomérek szintén nem felelnek meg a mechanikai elvárásoknak,
elsősorban nyaki szuvasodások ellátására használják. A betétek és a
koronák általában kerámiából vagy valamilyen fémötvözetből készülnek
és jó ellenállást biztosítanak a fog számára.
Ha a szuvasodás eléri a fogbelet és annak gyulladását okozza,
gyökérkezelésre kerül sor. Ilyenkor az elhalt fogbelet teljesen
eltávolítják, a gyökércsatornát pedig tágítják. Az így előkészített
gyökeret csúcsig érő és falálló töméssel látják el. Ha a fogkorona
nagyon sérült és már nem lehet koronával ellátni, gyökércsapos fogmű
készül.
A fog eltávolítására akkor kerül sor, ha a fog integritását már nem
lehet fogpótlástani eljárásokkal helyreállítani, vagy ha a fogbél
gyulladása ráterjed a gyökeret körülvevő csontra és a gyökérkezelés
vagy a gyökércsúcs csonkolás nem járt sikerrel.
Fogbélgyulladás
Az egészséges fogbél különböző irritációkra gyulladással reagál,
melyet fogbélgyulladásnak (pulpitis) nevezünk. Az irritáció fajtája,
erőssége és időtartama szerint különböző pulpitisek alakulhatnak ki. A
gyulladás lefolyása eltér a szervezet más helyein jelentkező
gyulladásokétól a fogbél helyzete miatt (kemény szövetek határolják).
A gyulladás kiváltó oka leggyakrabban a fogbél baktériumokkal való
fertőződése (általában fogszuvasodás miatt), de erős termikus, kémiai
és mechanikai ingerek is szerepelnek az okok közt. A szuvasodásból a
baktériumok által termelt toxinok először a dentincsatornákba
kerülnek, ilyenkor egy hiperémia figyelhető meg a fogbél egy
körülhatárolt területén. Később mikor a toxinok a fogbélbe is
behatolnak, a vérbőség nagyfokú lesz, az erek permeabilitása megnő,
ödéma képződik és a fogbélben megjelennek a gyulladást közvetítő
sejtek (leukociták, makrofágok stb). Mikor a fogbél megnyílik és
baktériumok kerülnek bele, a gyulladás gennyes jelleget ölt: kis
elhalt területek és sok gyulladásos sejt jellemzi. Ha nem avatkozunk
be, bekövetkezik a fogbél elhalása (nekrózisa), a baktériumok pedig a
gyökércsatornán továbbhaladva, kikerülnek a periapikális térbe, ahol a
parodontium gyulladását okozzák. Krónikus gyulladás akkor alakul ki,
ha a pulpa védekezőképessége nem túl nagy, vagy ha az inger nem elég
erős.
A fogbélgyulladások a kezelés szempontjából kétfélék lehetnek:
reverzibilisek és irreverzibilisek. A reverzibilis pulpitiszek esetén
a kiváltó ok megszüntetése és egy gyógyszeres kötés felhelyezése után
meg van az esélye annak, hogy a fog megtartsa a vitalitását.
Irreverzibilis pulpitis esetén a gyökérkezelés elkerülhetetlen.
A fogbélgyulladások etiológiája:
A fogbél gyulladását több természetes és iatrogén (orvosi hibából
adodó) tényező is kiválthatja. Az irritatív tényezők behatásának az
ideje, intenzitása és sokrétűsége igen változatos klinikai képet
eredményez. A klinikai kép és az alkalmazott kezelés alapján
megkülönböztetünk: fertőzéses eredetű-, traumás- eredetű- és iatrogén
erdetű pulpitiszeket.
Fertőzések:
A fogbélgyulladások leggyakoribb oka a fogszuvasodás. Szövettanilag
bizonyos esetekben már előrehaladott zománccaries esetében is ki lehet
mutatni a pulpaérintettséget. Az esetek többségében azonban csak a
dentincarieses lézióknál jelentkeznek elváltozások a fogbélben. Ebben
a fázisban a baktériumok enzimek és toxinok által hatnak: hialuronidáz,
glikolítikus enzimek, kollagenáz, lecitináz, koaguláz, sztreptokináz,
dekarboxiláz, hisztidin. Ezek ellen a fog a dentincsatornák
elszűkítésével, tercier dentin lerakásával és gyulladással reagál.
A baktériumok maguk is bekerülhetnek a fogbélbe, direkt módon
károsítva azt. Általában egyenes úton kerülnek be a szuvasodásból,
vagy a pulpakamra nyílásán keresztűl törés, üregalakítás, csíszolás
vagy gyorsan létrejött abrázió esetén. Retrográd úton is
bekerülhetnek: leggyakrabban paradontopátiák esetén, amikor a
hámtapadás megszűnik, utat nyítva a gyökérhártya mentén a
baktériumoknak, melyek az oldalcsatornákon, súlyosabb esetekben akár a
foramen apicalen keresztűl jutnak a fogbélbe. Máskor a paradontopátia
a cement destrukciójával jár, így a dentincsatornákon is bekerülhetnek
a bakteriális anyagcseretermékek.
Ritkán előfordul a fogbél fertőződése a környező szövetek
gennyedéseiből, vagy haematogén úton távoli fertőzésekből (anachoresis).
A baktériumok által kiváltott biológiai válasz nagysága és milyensége
függ a baktériumok számától, virulenciájától, a szervezet
ellenállóképességétől és a beteg életkorától. A fertőzött
gyökércsatornában elsősorban obligát anaerobok találhatóak,
előfordulnak még fakultatív anaerobok és aerob baktériumok is.
Különböző tenyésztési nehézségek (a mintavételnél nagy a kontamináció
veszélye) miatt nehéz pontosan meghatározni a baktériumflóra
mennyiségi és minőségi összetételét. A leggyakrabban előforduló
baktériumtörzsek a következők: Fusobacterium, Streptococcus,
Bacteroides, Prevotella, Peptostreptococcus, Lactobacillus,
Eubacterium, Actinomyces, Veillonella.
Traumák:
A traumák kiterjedésüktől függően kiválthatnak a fogbélben pulpitiszt
vagy nekrózist. Csak a zománcot érintő törések esetén nem szokott
semmi elváltozás fellépni a fogbél részéről. Ha a törésvonal a dentint
is érinti előfordulhat, hogy a baktériumok bekerülnek a törési résbe
és a dentincsatornákon keresztűl károsítják a pulpát. Azokban az
esetekben, amikor a fogbél is megnyílik, egy vérzés lép fel, mely
kiváló táptalajt biztosít a mikroorganizmusoknak. Ilyenkor a fogbél
vitalitása nagymértékben attól függ, hogy milyen gyorsan kerül
ellátásra a fog.
Hasonló a helyzet azoknál a gyökértöréseknél, amelyek a szájüreg fele
nyitottak. Viszont ha a törés zárt, megvan az esély a gyógyulásra. Ha
a törvégek nagymértékben elmozdulnak egymástól az erek vongálódása
miatt kicsi az esély a gyógyulásra, általában a fogbél elhal. Ugyanez
történik a fogak nagymértékű luxátiója estén is. A prognózis jobb, ha
a gyökér fejlődése még nem zárult le és a gyökércsúcs még nyitott.
Ilyenkor megvan az esélye annak, hogy az erek újra „bekússzanak” a
fogbélbe.
Fogorvosi beavatkozások:
Különböző fogorvosi beavatkozások kisebb nagyobb irritáló tényezőként
szerepelnek a fogbélre nézve. Így üregalakításkor, csiszoláskor
megnyílnak a dentincsatornák, melyeknek a száma és az átmérője a
fogbél fele egyre nagyobb. Ugyancsak káros a pulpára, ha az előbb
említett műveleteknél nem megfelelő a vízhűtés. Ilyenkor a fog
kiforrósodik és ugyanakkor a dentincsatornák kiszáradnak.
Különböző fogászati anyagok is károsak lehetnek. Tömések készítése
során az üreg tisztítására és szárítására használt anyagok, mint
például az alkohol, kloroform károsítja a pulpát. Egyes tömőanyagok,
ha túl közel kerülnek a fogbélhez, vagy helytelenül használják szintén
fogbélkárosítóak.
Helytelenül alkalmazott, azaz túl gyorsan végzett ortodonciás
beavatkozások a fogba belépő erek strangulációját okozzák, a már
említett következményekkel.
A beavatkozások okozta károk megítélése nehézkes, mivel gyakran már
eleve jelen volt egy bizonyos fokú irritáció.
A gyulladás lefolyása:
Ha az irritáló tényező elér egy bizonyos erősségi szintet, a fogbél
erre gyulladással válaszol. Ez a gyulladás elviekben ugyanúgy zajlik
le, mint a szervezet más szöveteiben, de a fogbél topográfiája, azaz a
kemény szövetekkel való körbezártsága speciális jelleget kölcsönöz a
pulpitiszeknek.
Az első elváltozás a fogbélben jelentkező vérbőség (hiperaemia).
Kezdetben a baktériumok által termelt toxinok pH-csökkenést idéznek
elő a pulpában, mely érszűkülettel jár. Rövid időn belül azonban a
felszabadult vasoactiv anyagok (hisztamin, szerotonin stb.) az erek
tágulatát és permeabilitásuk megnövekedését idézik elő. A plazma
kiáramlik és ödéma keletkezik. A tágult erek és az ödéma miatt megnő a
nyomás, ami a fájdalom megjelenését idézi elő. Mivel ezek az
elváltozások a fogbél csak egy körülírt részében jelentkeznek, megvan
a lehetőség a folyamat visszafordítására: az arterio-venosus
anasztomózisokon keresztül csökken a vérbőség, a nyirokereken
keresztül pedig az ödéma vezetődik le. Ha az inger nem szűnik meg az
erekből, kemotaktikus anyagok hatására neutrofil granulociták lépnek
ki. Ezek a sejtek próbálják semlegesíteni a bakteriális toxinokat.
Megfelelő kezelés esetén a folyamat teljesen visszafejlődik
(reverzibilis).
Ha a kiváltó inger tovább fennáll vagy erősödik az erekből a neutrofil
granulociták mellett más gyulladást közvetítő sejtek (limfociták,
makrofágok, plazmasejtek) is kivándorolnak. Ezek közül egyes sejtek
rövid életűek, hamar szétesnek, ilyenkor pedig lizoszomális enzimeket
szabadítanak fel. Ezek az enzimek pedig károsak a pulpa szöveteire. A
fogbélben kis, körülírt gennyes területek jönnek létre. Ha a folyamat
lassan evolvál, a fogbél egy része vagy teljes egésze elgennyesedhet.
Ebben a stádiumban már baktériumok is jelen vannak a fogbélben és
közvetlenül károsítják azt. A gyulladás ezen a szinten már
irreverzibilis: a kiváltó tényezők eltávolítása után sincs meg az
esély a gyógyulásra, a folyamat lassan vagy gyorsan a fogbél
elhalásához vezet.
A fent említett folyamat viszonylag gyorsan lezajlik. A legtöbb
esetben nem tart többet 2-3 napnál, de vannak esetek, amikor pár óra
leforgása alatt a fogbél elhal. A fertőzés általában nem áll le itt és
tovaterjed a gyökérhártyára, annak a gyulladását okozva: periodontitis
apicalis. Gyakran az is előfordul, hogy a pulpitis és a periodontitis
apicalis együtt van jelen.
Pulpanekrózis:
A fogbél elhalása (necrosis) bekövetkezhet a fogbél teljes egészében
vagy annak csak egy körülírt területén (főleg többgyökerű fogak
esetén, amikor az egyik gyökér elhalhat, míg a másik még él). A fogbél
nekrózisa előfordulhat a fogat ért traumák után is, mikor a fogba
behatoló erek vongálódnak. Kétféle mechanizmus útján jöhet létre: az
egyik, amikor a baktériumok és a gyulladásos melléktermékek
közvetlenül károsítják a fogbél sejtjeit. Ilyenkor a sejtek lízise,
feloldódása következik be, ezért ezt a nekrózist kollikvációs
nekrózisnak nevezzük. A másik mechanizmusnál ugyanaz történik, mint a
traumák esetében: a pulpát tápláló erek elzáródnak, azáltal hogy a
pulpa gyulladását kísérő vérbőséggel és ödémával járó nyomásfokozódás
összenyomja a vékonyfalú vénákat és nyirokereket. Ebben az esetben
ischeamia (vértelenség) lép fel, ami koagulációs nekrózishoz vezet.
Krónikus fogbélgyulladások:
A fogbélgyulladás idültté válásának az az alapfeltétele, hogy a pulpa
megnyíljon és a nyíláson keresztül a gyulladásos termékeknek legyen
lehetőségük távozásra. A fogbelet általában a szuvas folyamat teszi
szabaddá direkt módon, de előfordul, hogy a szuvasodás miatt
meggyengült fog egy része rágás közben letörik és így nyílik meg a
fogbél. A krónikus fogbélgyulladásnak két formája lehet: fekélyes és
hiperpláziás.
A fekélyes forma általában csökkent reaktivitású fogbél, vagy rossz
általános állapot esetén alakul ki. Jellemzője a fogbél nyílásának
megfelelően látható fekély. Mivel a védekező reakció nem elég erős, és
a fogbél folyamatosan ki van téve a szájüreg felőli fertőződésnek, a
gyógyulás nem következhet be. A szervezet egy granulációs szövet
képzésével és erős limfo-plazmocitás beszűrődéssel próbálja
elhatárolni a gyulladást.
Jó védekezőképességgel bíró egyéneknél, de általában tág és nyitott
gyökércsatornával rendelkező gyerekeknél előfordul, hogy a granulációs
szövet képzése proliferatív jelleget ölt. A dús proliferáció az
úgynevezett pulpapolipust képezi, mely a fogból kiemelkedő vörös,
bőven erezett képletként jelentkezik. Gyakran előfordul, hogy a
szomszédos nyálkahártya felől hámsejtek kúsznak a polipusra. Ilyenkor
nehéz elkülöníteni a szuvasodásba benőtt ínytől
Belső granuloma:
A fogbélmegbetegedések egy ritka formája a belső granuloma vagy belső
reszorpció (pulpitis chronica granulomatosa clausa, Palazzi-féle
granuloma). A pulpitis ezen formáját a belső dentinfal felszívódása
jellemzi. Az elváltozás egy krónikus gyulladás talaján alakul ki,
amikor a granulációs szövetben található immunsejtek és ún.
dentinoclastok a dentint belülről lebontják. A folyamat általában
teljesen tünetmentesen zajlik le és a fog rózsaszín elszíneződése
hívja fel a beteg vagy az orvos figyelmét. A fog általában megtartja
vitalitását. Röntgenfelvételen a fogbél egy részének kerek vagy ovális
kitágulása figyelhető meg.
Tünetek és kórismézés:
Ritka tünetmentes esetektől eltekintve, a fogbélgyulladás egyetlen
tünete a fájdalom. Ez a fogbél speciális helyzetéből adódik, ami
megakadályozza a gyulladás többi, szubjektív és objektív tüneteinek az
észlelését. A fájdalom két mechanizmus útján váltódik ki: az egyik,
mikor az idegvégződéseket közvetlenül irritálják különböző anyagok
(mint például a bakteriális toxinok, vagy a gyulladás mediátorai, mint
a prostaglandin), a másik, egy indirekt út, amikor a gyulladás
mediátorai vazodilatációt és plazmakiáramlást okoznak, ezáltal növelve
a nyomást és csökkentve a pH-t. A fogbél érzőrostjainak kb. 80%-a
C-típusú velőtlen rost, mely a tompa, hosszan tartó, kevésbé
elviselhető, nem lokalizálható fájdalomért felelős. Aα-rostokat is
találunk, melyek a hirtelen fellépő, éles, nyilalló fájdalmat
közvetítik.
Klinikai szempontból, elsősorban az alkalmazott kezelési eljárás
miatt, célszerű a fogbélgyulladásokat reverzibilis és irreverzibilis
pulpitiszekre felosztani.
Reverzibilis pulpitiszről beszélünk, amikor a kiváltó tényező
eltávolítása és megfelelő kezelés (pulpasapkázás) után a gyulladás
megszüntethető. Ez elsősorban a hiperémia stádiumában érhető el, de
későbbi stádiumokban sem kizárt, elsősorban ha a gyulladás nem terjed
ki a fogbél egészére. A pulpitis ezen formájánál a fájdalom csak
ingerekre jelentkezik és az inger megszűnte után rövid időn belül meg
is megszűnik. A fájdalmat kiválthatja hideg vagy meleg (gyakrabban a
hideg), édes vagy sós anyagok fogyasztása. A fájdalom éles, nyilalló,
fájdalomcsillapító gyógyszerekre megszűnik. A beteg pontosan megtudja
mutatni a fájdalmas fogat. A vitalitáspróbák közül a hő- és elektromos
ingerekkel fájdalom váltható ki, azonban a fájdalom az inger
eltávolítása után megszűnik.
Irreverzibilis pulpitis esetén gyógyulás nem következik be, a
gyökérkezelés elkerülhetetlen. A fájdalom spontán jelentkezik, erős,
gyakran elviselhetetlen, tompa, lüktető, az inger megszűnte után sem
enyhül. Gyakran kisugárzó a fájdalom, ezért nehezen lehet lokalizálni
a fogat, előfordul, hogy a beteg az egyik arcfelét tudja megjelölni
csak, mint a fájdalom forrása. Jellemző tünet az éjszaka jelentkező
elviselhetetlen fájdalom. Tesztingerekkel erős fájdalom váltható ki.
Pulpanekrózis esetén a fogak tünetmentesek. A vitalitáspróbák
negatívak, fájdalom nem váltható ki. Idővel az elhalt pulpájú fogak
szürkésen, barnásan elszíneződnek.
Krónikus fogbélgyulladások esetén a szubjektív tünetek szegényesek,
gyakran évekig nem okoznak semmilyen panaszt. Ezekben a tünetmentes
esetekben a vitalitástesztek pozitívak. Spontán fájdalom általában
csak akkor fordul elő, amikor a fogbél nyílását, amin keresztül
levezetődnek a gyulladásos termékek, az ételmaradék eltömeszeli és így
a gyulladás fellángol. Ebben az esetben az irreverzibilis gyulladáshoz
hasonló tünetek jelentkeznek.
Elkülönítő kórisme:
A fogbélgyulladásokat el kell különíteni néhány hasonló tünetekkel
járó betegségektől.
Így a reverzibilis pulpitiszhez hasonló fájdalommal jár a
dentinérzékenység, de itt a fájdalmat nem baktériumtoxinok okozzák,
hanem a zománccal és/vagy cementtel nem fedett dentinben létrejött
hidrosztatikus nyomáskülönbség, mely mechanikailag irritálja az
idegvégződéseket.
Az irreverzibilis pulpitiszt elsősorban periapikális gyulladásoktól
kell elkülöníteni. Periodontitis apicalis esetén a fog a tengelyében
történő kopogtatásra érzékeny, gyakran a betegek úgy érzik, mintha a
fog kiemelkedne. Ez a gyökér csúcsánál lévő ödémával magyarázható, ami
enyhén kiemeli a fogat. Periapikális tályogok esetén már egyéb tünetek
is jelentkeznek: a nyálkahártya vérbősége, később pedig
fisztulizációja, melyen genny ürül. A periapikális folyamatok esetén
általában röntgenleletek is vannak, ami nagy segítség az
elkülönítésben.
Az arcüreg gyulladása esetén is előfordulhat hidegre vagy kopogtatásra
jelentkező fájdalom. Ilyenkor azonban hő- és elektromos ingerekkel nem
lehet fájdalmat kiváltani a fogban és a sinusitisre jellemző tünetek
is jelen vannak: fájdalom a fej előrehajtásakor és az arcüreg elülső
falának a nyomásakor.
Ha a fájdalom nem lokalizálható, akkor el kell különíteni a szomszédos
területek betegségeiben jelentkező fájdalmaktól: állkapocsízületi,
neuralgiás fájdalmaktól, középfülgyulladás, osteomyelitis,
fültőmirigy-gyulladás okozta fájdalmaktól.
Dentin
A dentin (Dentinum, Substantia eburnea) a fog keményszöveteinek az
egyike, mely a zománc ill. a cement és a fogbél között helyezkedik el.
Felépítésében 70% ásványi anyagot (hidroxilapatit), 20% szerves
anyagot ( főleg kollagén) és 10% vizet találunk. Szerkezetében
elsősorban a csontra hasonlít, de nem tartalmaz sejteket. Vastagsága
átlagban 3–5 mm. Sárgás árnyalatú színe adja meg a fog színét, mivel a
zománc áttetsző.
A dentin magasabb szervesanyag-tartalma miatt a fogszuvasodás
könnyebben roncsolja, de a zománccal ellentétben, kis mértékben képes
védekezni a külső behatások ellen. Amikor a szuvasodás eléri a
zománc-dentin határt, a dentincsatornácskákban és a dentin pulpa
felőli részén megindul a dentin lerakódása, ami gátat próbál szabni a
külső ingereknek.
Formái:
Megkülönböztetünk
- mantle-dentint – a még Tomes-nyúlvánnyal nem rendelkező
odontoblasztok által lerakott első, kevésbé mineralizált, homogén
dentin réteg
- predentint – még nem mineralizálódott szerves anyagot, amit az
odontoblasztok termelnek
- primer dentint, ami a fogak kialakulásakor képződik
- szekunder dentint – a fogak fejlődésének befejezése után képződött
dentin, ami az egész élet folyamán termelődik
- tercier vagy reparatív dentint – külső ingerek (fogszuvasodás,
fogkopás, fogászati beavatkozások stb.) hatására képződik
Szerkezete:
A dentint a fogbéltől a zománcig dentincsatornák (tubulusok) járják
át. A csatornákat ún. peritubuláris dentin veszi körül, közöttük pedig
intertubuláris dentin található. A dentincsatornák száma a zománc
felől 15–20 000, a fogbél felől pedig 55–75 000. Ez abból következik,
hogy a csatornák a fogbélből sugárszerűen indulnak ki. Átmérőjük is
változó: a fogbélnél vastagabb (kb. 3-4 μm), a zománc-dentin határnál
keskenyebb (kb. 1 μm). Ennek gyakorlati jelentősége van mind a
károsító tényezők, mind a terápiás tényezők pulpába való jutásában. A
csatornákban az odontoblasztok nyúlványai az ún. Tomes-nyúlványok,
kollagén rostok, és egyes szerzők szerint idegrostok találhatóak. A
tubulusokon keresztül bizonyos anyagok átjuthatnak, így például
baktériumok által termelt különböző toxinok, melyek irritálhatják a
fogbélben lévő idegvégződéseket, fájdalmat váltva ki. Maguk a
baktériumok nem képesek áthatolni a tubulusokon. A fogászati
beavatkozások során tapasztalt fájdalomingerek is a dentincsatornákon
közvetítődnek: a csatornákban folyadékáramlás következik be, ami
mechanikailag ingerli az idegvégződéseket.
A dentin legnagyobb részét az intertubuláris dentin teszi ki. Ez
kollagénhálózatba ágyazott apatitkristályokat tartalmaz.
A peritubuláris dentin egy 0,5-1 μm vastagságú, nagy mineralizáltságú
réteg, ami a dentincsatornát béleli. A dentin pulpa felé eső
egyharmadában nem figyelhető meg, és az élet egész folyamán képződik.
A dentinben megfigyelhetőek kevésbé jól mineralizált részek is, ez az
ún. Czermak-féle interglobuláris dentin.
Az élet során folyamatosan, de nagyon lassan termelődő szekunder
dentin szerkezete nem különbözik a primer dentinétől. A tercier
dentiné viszont igen: az irritáló tényezőtől függően szabálytalan
dentin, illetve csatorna nélküli dentin rakódik le.
Gyökérkezelés
A gyökérkezelés során a fogbélüreg (pulpa) tartalmát eltávolítják ezt
a teret lehetőség szerint sterillé teszik, és olyan anyaggal tömik be
a gyökércsatorna teljes hosszában, amely tartós zárást biztosít. A fog
keményszövetei (zománc és dentin) alatt a fogbélüreg található. Ennek
tartalma: érképletek, idegek, kötőszövet.
A gyökérkezelés indoka leggyakrabban a fogbélgyulladás, amit a mély
szuvasodásból származó baktériumpenetráció okoz. A gyökércsatornába és
annak falába ilyenkor baktériumok kerülnek. A gyökérkezeléssel a
fertőzött beltartalmat és a fertőzött csatornafalat is eltávolítják.
Ezt gyökérkezelő tűk segítségével hajtják végre.
Miután röntgenfelvétel segítségével ellenőrizték, hogy a gyökérkezelő
tű leér a csatorna végéig és azon nem ér túl, következik a mechanikai
(gyökérkezelő tűkkel) és vegyi (nátrium-hipoklorit) tisztítása.
A megtisztított csatornát steril papírszálakkal kiszárítják és ún.
sealer anyagot visznek be a csatornába. Ez az anyag kitölti a fő
tömőanyag és csatorna fala között keletkezett réseket. Ezután a
röntgen meghatározott csatornahosszal megegyező hosszúságú guttaperka
szálat (mester) helyeznek el a csatornában. A guttaperka egy
természetes, homogén anyag, ami a gyökérkezelés céljainak igen jól
megfelel. A mester guttaperka mellé ún. segédszálakat helyeznek és
minden szál behelyezése után a gyökértömést kondenzálják (nyomással
oldalirányban és lefele préselik), hogy pontosabb záródást érjenek el
vele.
Az ideális gyökértömés „csúcsig érő” és „falálló”: teljesen kitölti a
gyökércsatornát.
Szövődmények:
A leggyakoribb szövődmény a gyökércsatorna túltömése, tehát a
gyökértömőanyagoknak a gyökércsúcson való túljuttatása. Ez azért
probléma, mert a periapikális térbe jutott anyagok idegentestként
viselkednek a szervezet számára, és gyulladást váltanak ki. Előfordul
az alultömés is, amikor a gyökértömőanyag nem tölti ki a preparált
gyökércsatornát teljes hosszában. Ilyenkor a gyulladás kiújulása
következhet be.
Különböző szövődmények előfordulhatnak a gyökércsatorna feltárásakor
(álút, perforáció) vagy a gyökércsatorna tágításakor (lépcsőképződés,
műszerek betörése, álút készítése, a gyökér oldalsó- vagy apikális
perforációja).
A gyökérkezelés lépései: a beteg fog; a csatornák feltárása;
a csatornák tágítása; gyökértömött fog, koronával ellátva
Fogzománc
A fogzománc (enamelum) a test leginkább mineralizált és legkeményebb
anyaga. A zománc a fog négy fő részének egyike, a másik három a
dentin, fogcement és a fogbél. A zománc a fog látható felszíne, amit
dentin támaszt belülről. A zománc 96%-a ásványi anyag, a többi része
víz és szerves anyag. Mivel a zománc áttetsző, a dentin színe nagy
mértékben meghatározza a zománc színét, úgyszintén az odahelyezett
fogászati anyagok (tömések) is. A zománc színe a világossárgától a
szürkésfehérig bármilyen lehet. Vastagsága a fog teljes felületén
változik. Általában legvastagabb a fog őrlőrészén (max 2,5 mm) és az
íny felé egyre vékonyabb lesz amíg el nem ér a cement-zománc
találkozási pontig.
A szervetlen anyagának a 90%-át kalcium-foszfátok alkotják, melyek
legnagyobb része hidroxilapatit (Ca10(PO4)6(OH)2), kb. 3% pedig
fluoroapatit. Ezenkivül még találunk karbonátokat, szilikátokat, és
nyomokban különböző fémeket. A csontoktól és a dentintől eltérően nem
tartalmaz kollagént. Két, még nem egészen tisztázott funkcionalitású,
specifikus fehérjét tartalmaz: amelogenin és enamelin.
A zománc keménysége változó, a Mohs-féle keménységi skálán az 5-ös
keménységű apatit és a 8-as keménységű topáz között található.
Morfológiája:
A zománc morfológiai egysége az egyetlen ameloblaszt (zománcot termelő
sejt) által termelt kristályköteg, a zománcprizma. Az ameloblaszt ún.
Tomes-nyúlványának a vége által képzett prizmatikus állomány
(centrális kristályköteg) és a nyúlvány oldalsó része által
kialakított interprizmatikus állomány (oldalsó kristályköteg) eltérő
lefutású kristályainak változása adja a zománc jellegzetes
szerkezetét.
A kristálykötegek átlagosan 4 μm vastagok, a fog felszíne felé
folyamatosan szélesednek. A zománcprizmák a dentinfelszínre
merőlegesen helyezkednek el, a felszín felé enyhén hullámos lefutást
mutatnak, s a fogfelszínre merőlegesen érkeznek meg. A prizmák
lefutása a rágóerőkhöz való alkalmazkodásnak felel meg, a zománc
teherbírását növeli.
A külső felszínén a 15-30 μm szerkezet nélküli zománcréteg
mineralizáltsága majdnem teljes. Ez a réteg fokozott védelmet nyújt a
fog számára. A mineralizáltsági fok a felszín felől a mélybe haladva
fokozatosan csökken.
A fogászati gyakorlat szempontjából fontos a zománc ridegségének,
törékenységének és a zománcprizmák lefutásának az ismerete, mivel,
ahol nincs megfelelő alátámasztása (dentin vagy zománchoz kötődő
által) ott terhelésre könnyen megreped és letörik.
Az érett zománc biológiai sajátosságai közül az élő sejtek teljes
hiányát kell kiemelni, ezért a szerkezetében kialakuló változások
csupán fizikokémiai úton jöhetnek létre. De éppen a sejtek hiánya
miatt képtelen védekezési reakciók kialakítására.
Mikroszkóp alatt vizsgálva egy fogmetszetet, sötét és világos sávok
váltakozását figyelhetjük meg. Ezek a fák évgyűrűihez hasonlítható,
ún. Retzius-vonalak, úgy keletkeznek, hogy a Tomes-nyúlványok nem
mindig egyforma minőségü zománcot képeznek. Egyes esetekben a vonalak
egészen a fog felszínén is megjelenhetnek, kis egyenetlenségeket
okozva. Ezek perikymata néven ismeretesek. Egy a többinél sötétebb sáv
is megfigyelhető a metszeten, mely jelzi a születés előtt és születés
után képzett zománc határát.
Fogzománc és fogcement
Fogcement
A fogcement (Cementum, Substantia ossea dentis) egy elmeszesedett
kötöszövet, ami a fogak gyökereit fedi. Fő funkciója a
gyökérhártyarostok elhorgonyzása. Szerkezetében a csontra hasonlít, de
több szempontból el is tér attól: nem tartalmaz ereket, idegeket,
felszívódásra kevésbé képes. Mineralizáltsági foka a zománcnál és a
dentinnél alacsonyabb, de a csonténál magasabb, így 60 tömegszázalékát
hidroxilapatit kristályok teszik ki, 27%-át kollagén rostok és 13%-át
víz.
A cementréteg a gyökércsúcsnál és a gyökérelágazódásoknál a
legvastagabb, a fognyak fele folyamatosan elvékonyodik. Az egész élet
során megfigyelhető a cement képződése. Így a néhány mikrontól a 60-70
μm-ig, a gyökércsúcsnál akár 500 μm-ig növekedhet.
Formái:
Attól függően, hogy találunk-e benne sejteket, megkülönböztetünk:
- acelluláris cementet – nem tartalmaz sejteket, beborítja az egész
gyökérdentint
- celluláris cementet – ún. lacunákba ágyazott cementocytákat
tartalmaz, főleg a csúcsi harmadban és a gyökérelágazódásoknál
található
Rosttartalma alapján lehet:
- fibrilláris – a cement szerkezetére jellemző, elmeszesedett
kollagénrostok alkotják
- afibrilláris – kis mennyiségben a zománc-cement határnál van jelen
Elhelyezkedése szerint:
- radiculáris cement – a gyökeret borító cement
- coronális cement – emberben csak 60%-ban fordul elő, hogy a cement a
zománcot is beborítsa (további 30%-ban a zománc és a cement tompán
összeilleszkedik, és 10%-ban nem találkoznak, a dentin szabadon marad,
dentinérzékenység lép fel), de növényevőknél jócskán ráhúzódik és
részt vesz a fog rögzítésében.
Szerkezete:
A cement, a dentinhez és zománchoz hasonlóan, egy szerves mátrix körül
elmeszesedett szövet. Mikroszkópos felvételeken jól megfigyelhetőek a
gyökérhártyából behatoló kollagén rostok. Ezen Sharpey-rostok dentin
felőli része, a gyökérfejlődés során, elmeszesedik és beágyazódik a
kialakuló cementbe. A cementoblasztok is termelnek ún. intrinsic
rostokat, ezek lefutása párhuzamos a gyökérfelszínnel.
A cement appozicionálisan, tehát rétegenként termelődik. A dentin
felületével párhuzamosan egy szabályos lamelláris szerkezet figyelhető
meg.
A celluláris cement szerkezete kevésbé szabályos. Ez, és a sejtek
jelenléte, a cement gyors képződésére utal. Ilyenkor a cementoblasztok
nem tudnak a termeléssel párhuzamosan visszahúzódni, és bent maradnak
a cementben. Később cementocytákká alakulnak.
Ínyvisszahúzódás esetén a cement bakteriális toxinokkal itatódik át.
Ezért ezt a cementréteget el kell távolítani. Ezután a cement teljes
mértékben újraképződik.
Azt az előnyös tulajdonságát, hogy kevésbé hajlamos a felszívódásra
mint a csont, a fogszabályzásnál használják ki. De ha túl nagy erővel
hatnak a fogra, a cement is felszívódik.
Amelogenesis imperfecta
Az amelogenesis imperfecta egy genetikai betegség, mely a fogak
zománcát érinti. A betegség fő tünetei: a vékony zománcréteg, mely
elszineződött, kis gödröcskékkel és barázdákkal a felszínén. Az
elváltozás a fogfejlődés során a fog hámeredetű (ectodermális)
szövetét károsítja csak, a kötőszöveti (mesodermális) erdetűek nem
érintettek. Mivel veleszületett rendellenesség, érinti mind a tej-,
mind a maradó fogakat.
Genetikai háttér:
Az AMELX, ENAM, MMP20 és KLK-4 gének kódolják azokat a fehérjéket,
amelyek a zománcképzés kezdeti fázisaiban a zománc szerves vázát
képezik. Ezen fehérjékbe és köré rakódik le később a szerves anyag.
Valamely gén károsodása a zománcképzés súlyos zavarát vonja maga után.
Tünetek:
Az amelogenesis imperfecta három fő típusát különböztetjük meg, ezeken
belül pedig 14 altípus létezik.
A hypoplasticus formában a zománc szerves mátrixának a képzése szenved
zavart. Klinikailag a fogak zománca vékony, gyorsan kopik,
elszíneződik, felszínén pedig gödröcskék találhatóak. A kis mennyiségű
zománc miatt a fogak nem érintkeznek egymással.
A hypocalcificatios típusban a zománc vastagsága lehet vékonyabb vagy
normális, könnyen törik és lágy. A fog színe opak fehértől
sárgás-barnáig változhat. Ezt a formát a zománc szerves mátrixának az
elmeszesedésben történő hibája okozza.
A hypomatur típusban a zománc szerves mátrixa normálisan képződik, az
elmeszesedés is lezajlik, de a szerves kristályok abnormálisan érnek
be. Ezért mikroszkóppal a zománcprizmák rendezetlen elhelyezkedése,
elvékonyodása figyelhető meg. A zománc könnyen törik és könnyen
leválik az alatta lévő dentintől. A fogak színe lehet fehér, sárga,
barna.
A rossz minőségű zománcot könnyebben megtámadja a fogszuvasodás.
Ezenkívül a fogak érzékenyebbek a hőingadozásokra.
Kezelés:
A betegség súlyos esztétikai zavarokkal jár és a fogak fokozottan
érzékenyek a fogszuvasodással szemben. Ezért a kezelés gyakran az
összes fog koronával történő bevonásából áll.
Dentinogenesis imperfecta
A dentinogenesis imperfecta egy genetikai betegség, mely a fogak
dentinét érinti. Az autoszomális dominánsan öröklődő betegség a fogak
kötőszöveti (mesodermalis) eredetű szöveteit érinti csak, tehát a
zománcban és a fogágyban nincs elváltozás. A rossz minőségű dentin
miatt a fogak elszíneződnek, a zománc könnyen leválik róluk.
Gyakorisága: kb. 6000-8000 újszülött közül egy szenved az
elváltozásban.
Osztályozás és tünetek:
Három dentinogenesis imperfecta típust különböztetünk meg:
I. típus – osteogenesis imperfectahoz társulva jelenik meg. Ebben a
formában törékeny csontok képződnek.
II. típus – nincs csontbetegség, csak a dentin érintett
III. (Brandywine) típus – ez a legsúlyosabb, a fogbél tág és könnyen
megnyílik, gyorsan szövődményeket okozva. Ezt a formát először a
Maryland állambeli Brandywine lakósai közt írták le.
Úgy a tej-, mind a maradó fogak színe eltér a normálistól: szürkések,
sárgás-barnásak. Az amúgy normális szerkezetű és összetételű zománc
könnyen letöredezik a rendellenes dentinről. Az így szabaddá vált
dentin könnyen kopik és szuvasodik. Az I-es és II-es típusban a fogbél
beszűkül, a kóros dentinlerakódás miatt. Ezzel ellentétben a III-as
típusban a pulpa tág, a dentin nagyon vékony. A fogak morfológiája sem
normális: a fognyak beszűkül, ezáltal a korona tulipánszerűen kitágul.
A gyökerek rövidek, csúcsuk lekerekített.
Szövettani metszeten megfigyelhető a rendellenes dentin: kisszámú, de
tág lumennel rendelkező dentincsatornák mellett, a dentinben
rendezetlen és el nem meszesedett szerves mátrix szigetek láthatók. A
zománc és a dentin nem fogaskerékszerűen illeszkedik egymásba, hanem
simán. Ezzel magyarázható a zománc könnyű letöredezése.
Genetikai háttér:
Kutatások szerint a II-es és III-as típust a dentin
sialophosphoprotein (DSPP) gén mutációja okozza. A dentin képződése
során először fehérjék rakódnak le, ezekbe és ezek körül történik meg
a szervetlen anyagok lerakódása. A DSPP gén kódolja a dentinben
található fehérjék nagy részét, így ha ez károsodik az egész dentin
minősége károsodik.
Egy másik fontos fehérje, ami nemcsak a csontok, hanem a dentin
szerkezetében is megtalálható, a kollagén. Így a kollagént kódoló gén
(COL1A1, COL1A2) meghibásodása nemcsak osteogenesis imperfectához,
hanem dentinogenesis imperfectához is vezet (I-es típus).
Kezelés:
Mivel a fogak könnyen kopnak és szuvasodnak, és az elváltozás
esztétikai problémát is okoz, gyakran az egyetlen megoldás mindkét
fogsor borítókoronákkal való ellátása.
Fogágy (parodontium)
A fogágy szerepe a fog rögzítése az állcsontokban és a fogra ható erők
érzékelése. Négy alkotóeleme van: fogmeder, cement, gyökérhártya, íny.
Ezek közül a cement a fog alkotórésze. Közötte és a fogmeder közt
húzódnak a gyökérhártyarostok, melyek rugalmasan felfüggesztik a
fogat. Az íny szerepe a másik három alkotóelem védelme.
Gyökérhártya
A gyökérhártya (Periodontium, Ligamentum periodontale) egy
specializált kötőszövet, mely a fogat az alveolus csonthoz rögzíti.
Segítségével tud ellenállni a fog a nagy rágóerőknek, anélkül hogy az
alatta lévő csont elpusztulna. Ez úgy valósul meg, hogy a gyökérhártya
rostjai, a csontokra serkentő hatású húzóerővé alakítják a fogat ért
nyomóerőket.
Ezenkívül a gyökérhártyában lévő idegvégződések által érzékeli az agy
a fogat ért erők nagyságát (proprioreceptív érzékelés).
Szerkezete:
A gyökérhártya a fogágy alkotórésze, legnagyobb mennyiségben kollagén
rostokat, ún. Sharpey-rostokat tartalmaz. Ezenkívül fájdalomérző
idegvégződéseket, vérereket, nyirokereket, fibroblasztokat, tartalék
sejteket, makrofágokat és csontsejteket is találunk. A fogfejlődés
során visszamaradt hámsejteket, ún. Malassez-féle sejteket is
tartalmaz. Ezek fiziológiás szerepe nem tisztázott, de
gyökérhártya-gyulladás esetén ciszták képződhetnek belőlük.
Gazdag kollaterális hálózattal rendelkező vérellátása, és a sokféle
sejt biztosítja jó regeneráló képességét.
A kollagén rostok lefutása sokféle lehet, egy fogon belül is:
- ferde rostok fordulnak elő a leggyakrabban
- supraalveolaris rostok, az interdentális csontléc csúcsáról felfele,
a zománc-cement határ fele húzódnak
- vízszintes rostokat elsősorban a zománc-cement határtól
apikálisabban találunk
- függőleges rostok a gyökércsúcsnál találhatóak
Ezenkívül még vannak ún. interradiculáris rostok, a többgyökerű fogak
gyökerei között, és transseptális rostok, melyek két szomszédos fog
között húzódnak. Utóbbiaknak a fogvándorlásban tulajdonítanak
szerepet. Az egyik fog a transseptális rostok segítségével „húzza”
maga után a másikat.
Fogmeder
A fogmeder (alveolus) egy bemélyedés az állcsontok processus
alveolarisban, melyben a fogak gyökerei ülnek. Egyike a fogat rögzítő
négy szövetnek (a cement, a gyökérhártya, és a fogíny a másik három).
A fogak az alveolusban ún. gomphosisokkal rögzülnek.
Anatómiailag fogmeder alatt az üreget és az azt körülölelő tömör
csontszövetet (os compacta) értjük. A tömör csontszövet jól
megfigyelhető Röntgen felvételen, mivel sokkal inkább sugárnyelő, mint
a körülötte lévő szivacsos csontszövet (os spongiosa) és a
gyökérhártya. Ha a felvételen a folytonossága megszakad, az patológiás
folyamat jele.
Az alveolusban rögzülnek a gyökérhártyarostok, melyek a fogakat
felfüggesztik a csontban. Ezenkívül sok rés is megfigyelhető rajta.
Ezeken át történik a fogágy vér- és idegellátása.
Fejlődése együtt történik a fogágy többi alkotóelemének a
fejlődésével, a fogelőtörés közben.
Fogíny
A fogíny (gingiva) az állcsontok fogmedri nyúlványait fedő, a rágáshoz
alkalmazkodott, speciális kemény nyálkahártya, mely a szájüreg
nyálkahártyájának a folytatása. A fogat rögzítő fogágy alkotóeleme,
szerepe annak védelme. A fogínyt egy többrétegű, el nem szarusodó
laphám borítja. A laphám alatt sűrű szövésű, a csonthoz erősen tapadó
kötőszövet található. Mivel a hámrétege vastag és szorosan tapad a
csonthoz a mechanikai erőknek jól ellenáll és kevésbé érzékeny.
Felépítése:
Anatómiai szempontból megkülönböztetünk: rögzített, szabad és
interdentális gingivát.
Rögzített vagy feszes fogíny (pars fixa gingivae):
A csontokra erősen tapadó gingiva rész. A mozgatható
szájnyálkahártyától egy mucogingivális vonal választja el. Ezenkívül
színe alapján is elkülöníthető, mivel sokkal világosabb, mint a
mozgatható szájnyálkahártya. Gyakran apró behúzódások figyelhetőek meg
rajta, amit narancshéj rajzolatnak is neveznek. Az átmenet a szabad
ínyszélbe sima, nem mindig vehető észre. Máskor egy sekély árkot
látunk ezen a területen.
Szabad ínyszél (pars libera gingivae):
A fogmeder szélétől koronálisan elhelyezkedő íny, mely egy, kb. 1
mm-es szegélyt képez a fog nyaka körül, kialakítva a fogínysáncot (sulcus
gingivae). Ez (legtöbb esetben) teljesen egézséges fogíny esetén egy
virtuális rés csupán. Az íny annyira feszesen tapad a fog felszínéhez,
hogy azt nehezen lehet leválasztani. Az 1–2 mm mély sulcus még
normálisnak tekinthető.
Interdentális fogíny:
Két fog közt elhelyezkedő háromszög alakú fogíny. Szoros kontaktpont
esetén (főleg, ha a kopás miatt már kontaktfelszín is kialakult) ez
nem terjed a szomszédos fogak közé. Ilyenkor az orális és
vesztibuláris szabad ínyszél között egy konkáv rész alakul ki, amit
col areanak nevezzünk. Ha a szomszédos fogak közt rés van az íny
ugyanúgy körbe veszi a fogat mint máshol.
A hámréteg:
A szabad fogínyen egy belső (fog fele néző) és egy külső hámréteg
különíthető el. A külső egy többrétegű elszarusodó laphám, mely az
alatta lévő kötőszöveti papillákkal szoros kapcsolatban van.
Megfigyelhetőek az elszarusodó laphámra jellemző sejtrétegek: stratum
basocellulare, spinocellulare, granulosum és corneum. A belső egy
speciális hámréteg, mely kevesebb laphámsejtet tartalmaz és soha nem
szarusodik el.
Az ínybarázda alján található a hámtapadás (epithelialis junctio). Itt
a hámsejtek szorosan a foghoz tapadnak, védve ezáltal a fogágy többi
részét. A hámtapadás a fogelőtörés során alakul ki. Miután a zománc
képződése teljesen befejeződött a redukált ameloblasztok és a külső
zománchám összetapad. Ez az elsődleges hámtapadás. A fogelőtörés
későbbi szakaszában, amikor a fog eléri a szájüreg hámrétegét, a külső
zománchám és a hámréteg bazális setjei egymásba folynak. Ezek a sejtek
alkotják a junctionális epithelt és ezt már másodlagos hámtapadásnak
nevezzük. A hámréteg megszakadásától a fog okklúzióba kerüléséig a
junctionális epithel folyamatosan apikális irányba vándorol. Sejtjei a
stratum basocellulare sejtjeivel azonosak: gyakori sejtosztódásra és
alaphártya képzésére képesek. Ezenkívül a fog felszínéhez
hemidesmosomákkal tapadnak. Koronálisabban már a stratum
spinocellulare sejtjeire hasonlító, kissé elnyúlt sejteket találunk.
Ezek párhuzamosak a fog felszínével és a sulcus alját képezik. A
sejtek közt a kapcsolatok kevésbé szorosak így itt immunsejtek
juthatnak ki a sulcusba. Ahogy haladunk koronális irányba a sejtek
egyre jobban specializálódnak és a hámréteg éles határ nélkül megy át
az elszarusodó laphámba.
A kötőszövet:
A hám alatt elhelyezkedő kötőszövet 60-65%-ban kollagénrostokból és
5%-ban sejtekből áll, míg a maradék 20-25%-ot az alapállomány, erek és
idegek teszik ki. A sejtes elmek zöme fibroblaszt, mely az
alapállományt és a rostokat termeli. A többi sejt a szervezet
védekezési reakcióiban vesz részt, mint a makrofágok, leukociták,
limfociták, plazmasejtek és hízósejtek.
A kollagén rostokon kívül még megfigyelhetőek retikuláris rostok
(elsősorban az erek és az alaphártya közelében), rugalmas rostok
(főleg az erek falában) és oxitalan rostok, melyek funkciója
tisztázatlán. Lefutásuk szerint a rostok lehetnek: körkörös lefutásuak,
a fog nyaka körül, ezek biztosítják a szabad ínyszél rátapadását a
fogra; dentogingivális rostok, a cementből indulnak és szétsugároznak
az ínyben; transseptalis rostok, két szomszédos fog között húzódnak és
septogingivalis rostok, az interdentális csontszeptum csúcsából
sugároznak szét az interdentális papillába.
Az alapállományban helyezkednek el a sejtek és a rostok és itt
történik az anyagtranszport. Elsősorban glikoproteinekből és
proteoglikánokból áll, de még tartalmaz fibronectint, osteonectint,
osteopontint és különböző adhéziós molekulákat (integrint és adhesint).