A fogszuvasodás (régebbi nevén: fogszú, latinul caries dentium, caries
„szuvasodás, rothadás”) egy idült folyamat, amely a fogak
keményszöveteinek a roncsolódásával jár és a felszínről a fogbél (pulpa)
felé halad. Ez az elváltozás eleinte egy visszafordítható folyamat,
amely az idő elteltével tovább terjedhet, egy visszafordíthatatlan
destrukciót előidézve, amely gyakran fájdalommal, gyulladással, a
fognak az elvesztésével és a legsúlyosabb esetben akár halállal is
járhat.
Ép fogágynál (parodontium), ahol a fogíny (gingiva) még nem
húzódott vissza (tehát a klinikai korona egyenlő az anatómiai
koronával), inkább zománccaries jelentkezik. A fiatal fogak
morfológiai tulajdonsága is elősegíti a zománccaries kialakulását,
mivel a mély barázdákon a lepedék (dentális plakk, plaque) gyorsabban
megtapad, nehezebben eltávolítható és emiatt főleg a barázdákban
lokalizálódó zománccaries keletkezését idézi elő. Ha a fogíny
visszahúzódik (főleg öregkorban és fogágybetegségek esetén) és a
foggyökér (radix dentis) láthatóvá válik, a lepedéknek a gyökérre való
tapadásának következménye lehet a gyökércaries létrejötte. Ha a zománc
(enamelum) és a cement (cementum) nem találkozik a fognyak területén,
akkor láthatóvá válik a dentin (dentinum) és keletkezhet dentincaries,
melynek gyorsabb a lefolyása és hamarabb okoz szövődményt (complicatio).
A fogszuvasodást savképző baktériumok okozzák, azáltal, hogy bizonyos
szénhidrátokat lebontanak, mint például cukor, fruktóz, glükóz, stb.
Ezekből az anyagokból a baktériumok melléktermékként savat képeznek,
mely károsítja az alacsony pH-ra érzékeny fogfelszínt demineralizáció
által. Ha megfelelő időn belül a szájüreg pH-ja megemelkedik, akkor a
kioldott szervetlen anyagok a nyálból visszaépülhetnek (remineralizáció).
A fogszuvasodás mértékétől függően különböző eljárások léteznek a fog
funkcionális, esztétikai és morfológiai helyreállításához.
Elhelyezkedés szerint
Greene Vardiman Black érdeme a fogak elhelyezkedés szerinti
osztályozás és ezáltal a töméshez való üregek kialakításának az
osztályozása is:
Az őrlők és kisőrlők rágófelszínén és a frontfogak orális felszínén
elhelyezkedő gödröcskék érintettsége: Ezen helyeken a caries a dentin
felé kúp alakban terjed, majd eléri a dentint, ahol gyorsabban terjed
alávájva a zománcot. A zománc elszíneződése eleinte kékes-fehéres
illetve barnás-feketés, ha a dentint is eléri a szuvas folyamat.
Az összes fog approximális felszínén: A fogszuvasodás itt a szomszédos
fogakkal érintkező kontaktpontnál vagy alatta helyezkedik el, mivel
itt a felszín nem öntisztuló és tisztítása egyéb eszközök (pl.
fogselyem) segítségével valósítható meg. Míg a zománcban a caries
szétterül, a dentinben kúp alakban halad.
Az összes fog vestibuláris és orális felszínén (a fognyaki harmadban):
Főleg a fogíny határán helyezkedik el, először fehéres, majd sárgás a
szuvas terület elszíneződése.
A gyökércaries a fogíny visszahúzódása következtében: Leginkább a
zománc-cement határán fordul elő, amikor a dentin szabaddá válik.
Terjedését tekintve megállapítható, hogy inkább a cementben terjed,
mint a mélységbe.
Kiterjedés szerint
A szuvasodás mélységének kiterjedése szerint több elnevezés van a
felszíntől a mélybe haladva: caries incipiens (kezdeti), caries
superficialis (felszíni), caries media (közepes), caries profunda
(mély) és caries penetrans (behatoló). Különböző fokozatok léteznek a
mélység megítélésére és a fog keményszöveteinek érintettségére. Ezek a
fokozatok D1 és D4 között a felszínről a fogbél felé sorolhatók be: a
D1 és D2 a zománcot érinti (a D2 természetesen mélyebb szuvasodást
jelent mint D1), a D3 és D4 a dentinben lévő caries mélységének
jelölése.
Terjedési ideje szerint
A terjedési idő szerint a következő osztályozás lehetséges: heveny
(akut) caries, idült (krónikus) caries, stagnáló caries és másodlagos
(secunder) caries.
Akut caries: A dentincsatornák fiatal egyéneknél tágabb, emiatt a
heveny caries előfordulása náluk gyakoribb. A zománc szuvasodását
követően a dentinben terjed a folyamat, elszíneződése inkább világos
(fehéres-sárga), elérheti a pulpakamrát is.
Krónikus caries: A szuvasodás lassabb haladása miatt a zománcból a
dentinbe való terjedést követően a fogbél felől egy védekező reakció
jön létre. A szuvas terület színe inkább sötét (barnás-fekete), akár
több évig is fennállhat és a pulpakamrát csak ritkán érinti.
Stagnáló caries: Eleinte kékes-fehér pontszerű foltként jelentkezik a
zománcon, majd idővel egy sötétebb (barnás-fekete) színárnyalatot vesz
fel. A stagnáló caries legtöbbször rendszertelen fogtisztítás
következtében alakul ki. Ha javul a szájhigiéné, ilyen állapotban
maradhat. A dentinben is jelentkezhet stagnáló caries (eburneació),
amely idővel a többi dentin szerkezetét és színét is
megváltoztathatja.
Secunder caries: A tömések helytelen széli záródásánál figyelhető meg,
ahova bejuthat lepedék és elindíthat egy szuvas folyamatot. Továbbá
előfordulhat tömések alatt, ha az alatta lévő szuvas dentint nem
távolítják el teljes mértékben, az ottmaradt caries kiújulhat (recidiva).
Epidemiológia
A fogszuvasodás ma már az emberiség leggyakrabban előforduló idült
betegségének tekinthető, a fogágy betegsége (parodontitis) mellett. A
20. században a cariesgyakoriság ugrásszerűen növekedett és elérte a
90–100%-ot is. A fejlettebb ipari országokban az epidemiológiai
adatoktól megrémülve elkezdtek különböző prevenciós intézkedéseket,
mint például fluoridprevenció, szájhigiéné javítása, táplálkozási
szokások minőségi változtatása (a szénhidrátok mellőzése) stb. Az
1970-es években a prevenciónak köszönhetően a cariesgyakoriság
csökkenést mutatott. 1996-ban Magyarországon a 12 évesek 84,5%-án
mutattak ki fogszuvasodást.
A szuvas fogak számát a cariesintenzitás mutatja. A
cariesincidencia-ról beszélünk, amikor adott személyek arányát
tekintve, bizonyos időszakon belül új szuvasodás jelentkezett. A
cariesszaporulat az egyénekre vagy csoportokra tekintve mutatja az új
szuvas léziók keletkezését.
A caries regisztrálására illetve az előfordulásának a mérésére az ún.
caries-indexek szolgálnak, mint például a DMF-index (angolul decayed
„szuvas”; missing „hiányzó”; filled „tömött”). A szuvas fogak számát a
DMFT-index (angolul tooth „fog”) jelzi, míg a DMFS-index (angolul
surface „felszín”) a fogfelszínre vonatkozik. Míg a nagybetűk a maradó
fogak regisztrálására, a tejfogaknak kisbetűket használunk: df-t és
df-s, mivel az élettani fogváltás következtében elvesztett fogak
szuvasodását lehetetlen megítélni.
Etiológia:
A fogszuvasodás kóroktanát az elmúlt évszázadokban sokan próbálták
megmagyarázni. Az idő előrehaladtával a modern vizsgálati módszerek
tisztázták a hipotéziseket. A történelmi elméletek sokszor
megközelítették a mai tudásunkhoz hasonló keletkezési mechanizmusokat.
Ezek az elméletek a következők:
- exogén elméletek
kemoparazita (Miller): a lepedékben lévő mikroorganizmusok szénhidrát
jelenlétében savat termelnek, amely megtámadja a fogzománcot
proteolitikus (Gottlieb): a baktériumok proteolitikus enzimeket
szabadítanak fel, amely szétroncsolhatják a fog keményszövetét
foszforiláció (Eggers – Lura): a nyálban fellépő foszfáthiány
elősegíti a fogakból a foszfát kioldódását és ezáltal a baktériumok
anyagcseréjét
proteolitikus-keláció (Schatz – Martin): a kelátképződés révén a fog
keményszöveteiből kioldódnak kalciumvegyületek
glikogén (Egyedi): a fogszuvasodás túltáplálkozás eredményeként
jelenik meg, főleg sok édességet fogyasztó egyéneknél
- endogén elméletek
neurológiai (Csernyei): a központi idegrendszer elváltozásai
következtében a fognyirok összetétele megváltozik, a caries a fogbél
felől halad a fogfelszín felé
A caries létrejöttét a modern felfogás szerint négy elsődleges
tényezővel, de másodlagos tényezőkkel is magyarázzák. Az elsődleges
tényezők a következők:
1 - gazdaszervezet (fogak, ásványi anyagok minősége, nyál minősége)
2 - mikroorganizmusok (lepedék formájában)
3 - táplálék (főleg szénhidrátok)
4 - idő (a fogakon lévő lepedék hosszú ideig való tapadása)
A másodlagos tényezők pedig: biológiai, földrajzi, gazdasági,
szociális, környezeti.
A fogak felszínét olyan szövetek alkotják, melyek nem rendelkeznek
sejtekkel, hiányzik belőlük a keringés és a vitális elemek. Ezért a
külső behatások ellen képtelenek védekezni és a már kialakult léziót
nem áll módjukban kijavítani. A fogelőtörés után a fog felszínén egy
biofilm alakul ki, mely később dentális plakká alakul. Ez a
baktériumkolónia erősen tapad a fog felszínéhez és csak erős
mechanikai tisztítással távolítható el. Szerkezetében elsősorban
baktériumokat találunk, de jelen vannak a szervezet védekezősejtjei
(leukociták, makrofágok, hámsejtek), a baktériumok számára fontos
tápanyagok és a baktériumok anyagcseretermékei. A kolónia mindaddig
egyensúlyban van a szervezettel, míg a táplálékbevitel következtében a
baktériumok nagy mennyiségű szénhidráthoz nem jutnak (cariogén attak).
Ilyenkor a szénhidrátok lebontása során, melléktermékként savak
keletkeznek, melyek a fog kemény szöveteit demineralizálják (kalcium
és foszfát távozik). A táplálkozás után, egyénileg változó idő
elteltével a kemény szövetek remineralizálódnak: a nyálból kalcium és
foszfát, fluorid jelenlétében a fogfelszínre diffundál és beépül. A
demineralizáció és a remineralizáció naponta többször végbemegy. A
cariogén attakok gyakoribbá válása azonban a demineralizáció
túlsúlyához vezet és irreparábilis szövetkárosodások jelennek meg. Az
incipiens caries megjelenésétől a klinikailag diagnosztizálható szuvas
üreg megjelenéséig átlagosan 18 +/- 6 hónap telik el.
Dentális plakk
A dentális plakk egy a fogakon megtapadó biofilm, amely, ha nem
távolítjuk el, fogszuvasodást vagy fogínygyulladást (gingivitis)
okozhat. A biofilmben lévő mikroorganizmus-aggregátum lényegében
baktériumokból tevődik össze (leginkább streptococcus és anaerobok). A
dentális plakk leginkább ott képződik, ahol a fogak tisztítása mind
természetes, mind mesterséges úton nehézségekbe ütközik.
A caries mikrobiológiája
A szájüregben 400-500 baktériumfajta található. Azon baktériumokat,
melyek progresszíven befolyásolják a fogszuvasodás létrejöttét,
cariogennek nevezzük (Streptococcus mutans, Lactobacillusok). Az
újonnan képződött lepedékben elsődlegesen a nem cariogen Streptococcus
mitis és Streptococcus sanguis baktériumok tapadnak meg. Ezeknek a
mikroorganizmusoknak nem csak a felszínre való tapadásuk (adhézió)
jelentős a plakk keletkezésében, hanem az egymáshoz való tapadásuk
(kohézió) is. Ezenkívül a baktériumok száma meg kell haladjon egy
bizonyos küszöbértéket, hogy létrejöjjön a kolonizáció. A lepedék
terjedésében és progressziójában a savtermelő és savtűrő
Lactobacillusok játszanak fontos szerepet.
Kialakulása
A gazdaszervezet szerepe:
Az egyén fogainak a morfológiája és szöveti szerkezete nagymértékben
befolyásolja a szuvasodás kialakulását és tovaterjedését. Ha a
barázdák vékonyak és mélyek a táplálék jobban megtapad bennük és
nehezen távolíthatóak el onnan. Így sokszor a barázdák mélyén
észrevétlenül halad a szuvasodás, a zománc alatt a dentinben terjed
csak szét. Ha a zománc vagy a dentin képzés zavart szenved (amelogenesis-
és dentinogenesis imperfecta) a kemény szövetek minősége nem lesz
megfelelő, szuvasodásnak kevésbé lesz ellenálló. Ha valamilyen oknál
fogva (ínyvisszahúzódás, zománc letöredezés, kopás stb) a cement vagy
a dentin szabaddá válik felszínükön sokkal gyorsabban megjelenik a
szuvasodás, mivel ásványianyag tartalmuk sokkal kisebb. Ugyancsak
gyakrabban jelenik meg a szuvasodás szorosan egymás mellett
elhelyezkedő fogak approximális felszínén, a nehezebb tisztíthatóság
miatt.
Fontos szerepe van a nyálnak is, melynek a minősége (pufferkapacitása
és ásványianyag tartalma) befolyásolja a szuvasodás kialakulását a
kezdeti fázisban. Száraz száj szindrómák esetén, mint például Sjögren
szindrómában, cukorbetegségben, diabetes insipidusban és
sarcoidosisban a szuvasodás sokkal gyakrabban jelenik meg. Különböző
gyógyszerek (antihisztaminikumok, antidepresszánsok stb) és a fejen
történő sugárkezelés hatására is csökken a nyáltermelés.
A fogszuvasodás tovaterjedését és szövődményeinek a kialakulását a
szervezet általános állapota is befolyásolja. Így a tercier dentin
képződés kisebb mértékű vagy teljesen elmarad időseknél és rossz
általános állapottal rendelkezőknél.
A táplálkozás szerepe:
A táplálék fogyasztása biztosítja a plakkban lévő baktériumok
életfeltételeit, emiatt nem mindegy milyen minőségű, mennyiségű
táplálékot viszünk be, milyen módon és milyen gyakran. A táplálék
felszívódás előtti (preresorptiv) helyi hatása még a szájüregben
érvényesül, míg a felszívódás utáni (postresorptiv) hatása
szisztémásan. A tápanyag fizikai tulajdonsága (konzisztenciája) is
fontos: míg a tömörebb táplálék több és hosszabb rágást igényel és
ezáltal tisztító hatású a fogfelszínekkel szemben, addig a puha,
ragadós táplálék könnyebben tapad a fogazaton.
A táplálékok közül a fermentálható szénhidrátok (szacharidok) jelentik
a legnagyobb veszélyt a fogak épségének, nélkülük nem jöhet létre a
fog keményszövetének demineralizációja. Leginkább azok a szacharidok
károsak, amelyek fermentációjuk során savat képeznek, nevezetesen a
monoszacharidok (glükóz, fruktóz, galaktóz, mannóz) és a diszacharidok
(szukróz, maltóz, laktóz, szacharóz).
Szénhidrátok szerepe
A szénhidrátok több formában fordulnak elő táplálékainkban, azaz:
kenyérben, rizsben, burgonyában, keményítő tartalmú lisztben,
édességben. Egyes gyümölcsök is lehetnek cariogen hatásúak, ha
csökkentik a szájüreg pH-szintjét. Így például a banán több
fogszuvasodást okoz, mint a cukor és a csokoládé. A mono- és
diszacharidok közül a legerősebb cariogen hatást a szacharóz
(répacukor) fejti ki, de a fruktóz, maltóz és glükóznak is jelentős a
cariogen hatása. A galaktóznak és laktóznak azonban a legkisebb a
szuvasodási jelentősége. A keményítő egy poliszacharid, amely igen
csekély cariogen hatással rendelkezik, mivel olyan nagy molekula, hogy
nem tud bekerülni a baktériumok sejtjébe. A kenyér napjainkban a
legnagyobb mértékben fogyasztott élelmiszer. Míg régebben a primitív
népeknél még volt fogkoptató hatása, addig a napjainkban már finomra
őrölt liszttel készül és frissen fogyasztják, ami miatt jobban tapad a
fogfelszíneken. Az élesztő nélküli kenyért hetekig lehetett tárolni,
ezért keményen fogyasztottak, ami elősegítette a rágófelszíni barázdák
lekopását és ezáltal a fogakon már nem jelentek meg olyan gyakran
szuvasodások.
A zsírok szerepe:
A fogszuvasodással kapcsolatosan a zsíroknak profilaktikus hatásuk
van. Ez azzal magyarázható, hogy negatívan befolyásolják a glükóz
oldódását, akadályozzák a baktériumok anyagcseréjét és a zsírban
oldódó (liposzolubilis) vitaminokat szállítják. A kakaó magas
zsírtartalma miatt a szénhidrátban gazdag csokoládé cariogen hatása
sokkal kisebb. A zsír képes befedni a szénhidrátok felszínét és
ezáltal kevésbé érvényesül cariogen hatásuk.
A fehérjék szerepe:
A fehérjék a fogak felépítésében szerepelnek. A táplálékban lévő
fehérjék (aminosavak) részt vesznek a fogak caries-rezisztenciájában,
ha a táplálékban elegendő mennyiségben fordulnak elő.
A vitaminok szerepe:
A vitaminok befolyásolják a fogak fejlődését és azok ásványi anyag
tartalmát. A fogak áttörése után (posteruptiv) már nincs nagy
szerepük.
- A vitamin (liposzolubilis): Az embrionális zománc keletkezésében és
a fogcsíra fejlődésében játszik szerepet. Ha hiányzik, késlelteti a
fogak előtörését (eruptio) és az odontoblasztok kialakulását.
- B vitamin (hidroszolubilis): A sejtanyagcserében játszik szerepet.
B1 vitamin hiányában a szénhidrátoknak károsabb hatásuk van a
fogazatra.
- C vitamin (hidroszolubilis): A kollagén és a mukopoliszacharidok
anyagcseréjéhez járul hozza. Ha hiányzik, gátolja a dentin-képzést a
predentin leállásával.
- D vitamin (liposzolubilis): A D-vitamin elősegíti a kalcium és
foszfor felszívódását a bélcsatornából. Ha hiányzik, károsan
befolyásolja a zománcképződést.
Az ásványi sók szerepe:
Az ásványi sók leginkább a szöveti anyagcserében játszanak szerepet,
de előidézik a fogak (és csontok) elmeszesedését. A fog
keményszöveteit tekintve, a legfontosabb a kalcium és a foszfor. Ezek
a fogak előtörése után is fontos szerepet játszanak a fogak
mineralizációjában. A nyálban a kalcium és a foszfor remineralizáció
révén elősegíti a demineralizáció esetén a fogszövet újra
elmeszesedését.
Az idő szerepe:
Az idő szerepe a fogszuvasodás kialakulásában az, hogy a cariogen
plakknak egy bizonyos időhatárt túl kell lépjen, hogy a fog
demineralizációja bekövetkezzen. A cariogen attak (szénhidrát bevitel)
időtartama és gyakorisága egyaránt veszélyes tényezők. Minél több idő
áll rendelkezésre a demineralizációs folyamatoknak, annál kisebb lesz
a remineralizációs folyamatok ideje, ami előbb-utóbb fogszuvasodáshoz
vezet. Ezzel indokolható a szénhidrátokban gazdag ételek fogyasztását
követően a fogmosás nélkülözhetetlensége.
Kezelés
Kezdetben a fogszuvasodás reverzibilis folyamat: a zománc felszínéről
kioldódott szervetlen anyagok a nyálból visszakerülhetnek oda. Ha a
szájhigiéné nem megfelelő, a demineralizáció és remineralizáció közt
az egyensúly megbomlik és a szuvasodás anyaghiánnyal jár. A
remineralizáció elősegítésére fluoridokban gazdag pasztákat
használnak. Később, ha már megjelent az anyagveszteség, a szuvasodás
ellátása annak kiterjedésétől függ. Minden alkalmazott kezelés lényege
a szuvas részek eltávolítása és a fog integritásának a helyreállítása.
Nagyon előrehaladott esetekben, mikor ez már nem lehetséges, vagy a
fog általános szövődményeket okoz, eltávolítják azt.
A hiányzó fogszövetet pótolni lehet töméssel, betéttel (inlay, onlay,
overlay), nagyobb hiány esetén pedig borítókorona készül. A pótlás
készítésére használatos anyagok[3]: amalgám, kompozitok, üvegionomérek,
kompomérek, fogászati kerámia, különböző fémek (elsősorban
aranyötvözetek). Az amalgámok és a fémek nem felelnek meg az
esztétikai elvárásoknak, ezzel ellentétben kerámiákkal és
kompozitokkal szinte tökéletesen lehet utánozni a fogak színét. Míg az
amalgámot minden méretű üregbe ajánlják, addig a kompozitokat, kis
mechanikai ellenállásuk miatt, csak kis kiterjedésű és nem túl nagy
rágóerőnek kitett üreg betömésére javallják. Az üvegionomérek és a
kompomérek szintén nem felelnek meg a mechanikai elvárásoknak,
elsősorban nyaki szuvasodások ellátására használják. A betétek és a
koronák általában kerámiából vagy valamilyen fémötvözetből készülnek
és jó ellenállást biztosítanak a fog számára.
Ha a szuvasodás eléri a fogbelet és annak gyulladását okozza,
gyökérkezelésre kerül sor. Ilyenkor az elhalt fogbelet teljesen
eltávolítják, a gyökércsatornát pedig tágítják. Az így előkészített
gyökeret csúcsig érő és falálló töméssel látják el. Ha a fogkorona
nagyon sérült és már nem lehet koronával ellátni, gyökércsapos fogmű
készül.
A fog eltávolítására akkor kerül sor, ha a fog integritását már nem
lehet fogpótlástani eljárásokkal helyreállítani, vagy ha a fogbél
gyulladása ráterjed a gyökeret körülvevő csontra és a gyökérkezelés
vagy a gyökércsúcs csonkolás nem járt sikerrel.